„Selbst Todkranke wollen leben“ #
Technisch-wissenschaftlicher Fortschritt erhöht das Interesse an ethischen Fragestellungen in der Medizin #
Mit freundlicher Genehmigung übernommen aus der Wiener Zeitung (Donnerstag, 8. August 2013)
Von
Eva Stanzl
Nur ein Fünftel der Patienten unterfertigt Patientenverfügung nach Todesdiagnose. #
Heute vor genau 310 Jahren, am 8. August 1703, ist die erste Ausgabe der „Wiener Zeitung“ erschienen. Seit dem hat sich nicht nur die Medienlandschaft grundlegend verändert, sondern auch die Politik, die Staatsgrenzen, das Kriegsgeschehen, die Industrie, die Landwirtschaft, die Mode, Kunst und Kultur, Mobilität, Technologie – und die Lebenserwartung. Frauen in Österreich werden heute 83,4 und Männer 78,1 Jahre alt. Das ist um 40 Jahre mehr als zu Beginn des 19. Jahrhunderts. Bessere Ernährung, wachsender Wohlstand und vor allem die Fortschritte der Medizin machen es möglich. Und das Leben soll noch länger werden, was ein Meer an ethischen Fragen aufwerfen wird, besonders bei lebensverlängernden Maßnahmen am Lebensende.
Je älter wir werden, desto kürzer werden unsere Telomere. Diese Proteinkomplexe dienen als Schutzkappen an den Enden der Erbgutträger (Chromosomen) und garantieren deren Stabilität. Mit jeder Zellteilung werden die Telomere jedoch um ein Stück kürzer, sodass sie im Laufe des Lebens schrumpfen. Unterschreitet ihre Länge ein kritisches Minimum, kann sich die Zelle nicht weiter teilen und stirbt. Telomere werden mit der Alterung in Verbindung gebracht, was sie zu einem wichtigen Ansatzpunkt der Forschung macht. So haben spanische Wissenschafter das Jungbrunnen- Enzym Telomerase, das in bestimmten Zellen die Schutzkappen wiederherstellt und somit die Alterung bremst, durch Gentherapie in den Zellen von Mäusen entstehen lassen und sie somit länger gesund am Leben erhalten. US-Forscher der Universität Baltimore wiederum wollen einen Weg gefunden haben, wie eine verringerte Kalorienaufnahme die Zellen verjüngen kann. Sonnige Aussichten, oder nicht?
Entscheidung zu treffen in 60 Prozent der Todesfälle #
Um ein Gefühl für die Konsequenzen einer weiterhin steigenden Lebenserwartung zu bekommen, muss man weder Zukunftsszenarien malen noch die staatlichen Gesundheitsausgaben kontrollieren – ein Blick in die Spitalspraxis reicht. Dort liegen Tausende moribunde Patientinnen und Patienten an Beatmungsmaschinen und stehen Hundertschaften von Primarärztinnen, Spitalsdirektoren, Pflegeleiterinnen, Gesundheitsökonomen und Spitalsverwaltern durch immer neue medizinische Möglichkeiten vor ethischen Problemen: Sollen wir die Maschinen abdrehen oder nicht? Und wenn ja, was impliziert das? Und wollen wir das überhaupt?
„Früher ist man gestorben, ohne dass jemand etwas Lebensverlängerndes hätte machen können. Heute müssen bei 60 Prozent aller Todesfälle im Spital Entscheidungen getroffen werden, weil der Patient Medikamente bekommt, die das Leben verlängern, und sich entscheiden kann, ob er das will“, berichtet Herbert Watzke, Professor für Palliativmedizin der Medizinuniversität Wien und Leiter der Palliativstation am Wiener Allgemeinen Krankenhaus.
In westlichen Kulturen sind die Menschen gefragt, bei vollem Bewusstsein zu überlegen, was mit ihnen am Lebensende passieren soll, wobei die Autonomie in Europas Westen tendenziell stärker ausgeprägt ist als im Osten. „Dazu müssen die Patienten jedoch vollständig informiert werden, und daran krankt es vielerorts, weil solche Fragen oft erst auf der Intensivstation aufkommen, wenn es zu spät ist“, sagt Watzke.
Oft fehle dem Spitalspersonal auch die Erfahrung in der Führung von Gesprächen über das Lebensende. Während es in den USA jede Menge Handbücher gibt zu „end of life-conversations“, beherrschen hierzulande nur wenige Ärzte diese Kunst.
„Sobald ein Arzt weiß, dass ein Patient an einer bösartigen Erkrankung sterben muss, gilt es, den richtigen Moment zu finden, um diese Situation mit ihm zu besprechen, um ein Gefühl, eine Meinung oder sogar eine niedergelegte Meinung von ihm zu bekommen“, erklärt der Palliativmediziner. Vor diesem „schwierigen Schritt“ schrecken viele Ärztinnen und Ärzte zurück: „Man braucht viel Gefühl für den Zeitpunkt“, so Watzke. Am besten wäre es ihm zufolge, wenn jeder Arzt und jede Krankenschwester zumindest einmal den Alltag in einer Palliativstation miterleben könnte, um zu verstehen, wie man mit Schwerkranken das Leben bespricht. „Wer sieht, wie dankbar Patienten für klare Informationen sind und dafür, zu erfahren, dass sie keine Schmerzen erleiden müssen, führt nachher diese Gespräche leichter.“
„Ausgeschnitzte Moral hat in der Medizin ausgedient“ #
Während Gesetze zur Autonomie von Patienten die medizinische Praxis regeln, benötigen gute Mediziner eine durchdachte ethische Grundhaltung. Von Untersuchungen auf Erbkrankheiten schon im Mutterleib über den Umgang mit Frühgeborenen bis zum Ende des Lebens, „eine ausgeschnitzte Moral hat in der Medizin ausgedient“, betont der Philosoph Peter Kampits: „Der Bedarf und das Interesse an ethischen Fragestellungen ist vor allem in der Medizin gestiegen, weil wir hier Handlungsmöglichkeiten durch technisch- wissenschaftlichen Fortschritt in die Hände bekommen haben, die es früher nicht gab.“
Im Jahr 1969 war das erste Kunstherz eine Weltsensation – heute ist es Routine. Die Möglichkeiten der Lebensverlängerung sind enorm gestiegen, ebenso wie die Möglichkeiten, durch Unfall- Traumen schwerst geschädigte Menschen wieder zu heilen oder Gehirngeschädigte am Leben zu erhalten. Während extreme Frühgeburten und Kinder mit schweren Behinderungen noch vor zwei Jahrzehnten sterben mussten, können sie heute durchgebracht werden. „Eine der Hauptaufgaben der Ethik wird künftig auch darin bestehen, eine Sensibilisierung für diese Fragen zu erreichen, und Sensibilisierung und Reflexivität sind die ersten Stufen, um von einer vorgefassten moralischen Meinung abzuweichen und einen Perspektivenwechsel zu ermöglichen“, so Kampits.
Der ehemalige Dekan der Philosophischen Fakultät der Universität Wien hat einen Lehrgang für „Angewandte Ethik im Gesundheitswesen“ an der Donau-Universität Krems ins Leben gerufen, der im Herbst startet. Dieser wendet sich an Personal im klinischen Bereich. Ziel ist es, Leitlinien und eine Orientierungshilfe zu vermitteln. „Jedes Forschungsprojekt, das mit Humanversuchen zu tun hat, muss eine Ethikkommission passieren. Im klinischen Betrieb sind die Beteiligten auf sich alleine gestellt.“
Nur fünf Prozent der Patienten in der Palliativstation am AKH haben notariell unterfertigte Patientenverfügungen, in denen sie festgelegt haben, welche lebensverlängernden Maßnahmen sie wann nicht wünschen. Die meisten von ihnen wollen etwa darauf verzichten, künstlich ernährt zu werden, wenn keine Chance besteht, aus einem Koma aufzuwachen, mehrere wollen auch bei fortgeschrittener Demenz nicht weiterleben. Gibt es keine Verfügung und ist der Patient nicht ansprechbar, „dann hat man jemanden vor sich, dessen Meinung man nicht kennt“, erklärt Watzke. Dann müsse der Arzt das mutmaßliche Wollen erheben, indem er die Angehörigen befragt. Würden sich diese allerdings widersprechen, gelte „in dubio pro vita“: im Zweifel Leben erhalten. Dieser Grundsatz diene zum Schutze aller.
„Es ist ein unglaublich schwieriges Gebiet, denn es gibt viele Leute, die aus dem Koma nach Jahren wieder erwacht sind“, betont auch Kampits: „Man darf keinen prinzipiellen ethischen theoretischen Rigorismus betreiben, sondern muss stark differenziert vorgehen.“ Sein Beispiel: Wären die Angehörigen der Ansicht, dass eine Lebensverlängerung nur Quälerei sei, sie jedoch auch betonen, dass der Betroffene zeit seines Lebens der Ansicht war, dass das Leben ein Geschenk Gottes ist, das nur Gott zurück fordern kann, muss man das in die Entscheidungen mit einbeziehen. Selbst wenn die öffentliche Meinung auch sein mag, dass die Menschen überbehandelt werden.
Was lebenswert ist, relativiert sich am Ende #
„Im Gegensatz zur öffentlichen Meinung kämpfen 90 Prozent der Krebspatienten um jeden Tag ihres Lebens trotz einer Lebensqualität, die Außenstehende als gering oder nicht lebenswert bezeichnen würden“, sagt Watzke. Die Erfahrung zeige, dass Patienten leben wollen, auch wenn sie sich schwertun mit dem Leben. „Unsere Wahrnehmung ändert sich, wenn wir in einen Erkrankungsprozess eingetreten sind. Wir Menschen haben eine unglaubliche Kraft, uns an schwere Situationen anzupassen. Man kann bis zum Sterben beobachten, dass wir Verhältnisse lebenswert finden, unter denen wir uns als Gesunde nicht vorstellen hätten können, zu leben“, sagt der Wiener Palliativmediziner, und: „Es ist eine Art positive Kraft von uns Menschen, uns auch in dieser Situation zurechtzufinden.“ Nur 20 Prozent der Patienten in seiner Station würden Patientenverfügung unterschreiben, nachdem sie mit einer Todesdiagnose konfrontiert wurden.
Der Universitätslehrgang für Angewandte Ethik im Gesundheitswesen startet am 8. November an der Fakultät für Gesundheit und Medizin der Donau-Universität Krems. Master of Science (MSc) 4 Semester, Akademischer Experte (AE) 3 Semester, Zielgruppe sind im Gesundheits- und Spitalswesen tätige Ärzte und Pflegepersonal. www.donau-uni.ac.at.
Die Österreichische Palliativgesellschaft veranstaltet am 15. Oktober in Wien einen Fortbildungstag zu diesen Entscheidungen am Lebensende. www.palliativ.at