Distale Humerusfraktur

Distale Humerusfrakturen sind Brüche des unteren Endes des Oberarmknochens. Sie entstehen bei Kindern durch Stürze auf den ausgestreckten Arm und bei Erwachsenen durch Stürze auf das Ellenbogengelenk.

Vorkommen und Einteilung

Die Frakturen sind nicht häufig, betreffen Kinder wie Erwachsene und gelten als schwierig. Sie machen bei Erwachsenen nur 3 % aller Knochenverletzungen und 17–30 % aller Ellenbogenverletzungen aus (Josten, Lill). Bei Kindern kommen sie gehäuft in Alter von 5 - 10 Jahren vor, machen 5 % aller Frakturen aus, aber 80 % aller kindlichen Ellenbogenfrakturen.[1]

Erwachsene

Für klinische Belange reicht es völlig, metaphysäre, extraartikuläre (suprakondyläre) und intraartikuläre (perkondyläre) Bruchformen zu unterscheiden. Keine weitergehende Einteilung hat sich dauerhaft bewährt. Für die Diagnose und die Operationsplanung genügen die üblichen Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen.

Behandlung

Die allermeisten distalen Humerusfrakturen verlangen nach einer operativen Versorgung. Manche metaphysäre Frakturen ließen sich vielleicht konservativ (mit Hängegips oder Sarmiento-Schalen) behandeln; der spiralige Verlauf des nahen Nervus radialis gebietet aber auch dabei Vorsicht.

Metaphysäre Frakturen

Brüche im unteren, metaphysären Schaftviertel des Humerus sind selten und betreffen fast nur Erwachsene. Schwierig zu versorgen sind sie, weil das untere Bruchende für retrograde Marknägel zu kurz ist und wichtige Nerven benachbart sind. Wenig bekannt, aber elegant ist die Plattenosteosynthese von medial. Der Patient liegt auf dem Rücken, der Operateur sitzt vor der Innenseite des Oberarms. Anders als der Nervus radialis kreuzt der Nervus ulnaris nicht das Operationsgebiet, sondern zieht parallel zum Schaft in den Sulcus ulnaris. Ist er freipräpariert und nach hinten weggehalten, hat man alle Freiheit zur Fragmentreposition und Osteosynthese.

Suprakondyläre Frakturen

Bei suprakondylären Humerusfrakturen ist die knorpelbezogene Gelenkrolle intakt, vom unteren Schaftende aber abgebrochen.

Bei Erwachsenen finden sich meistens kortikale Bruchfragmente, so dass Kirschner-Drähte keine hinlängliche Sicherung des Bruchs gewährleisten. Deshalb sind Osteosynthesen mit Platten auf beiden Seiten sinnvoll. Einseitige Plattenversorgungen sind mit winkelstabilen Platten ausnahmsweise möglich, wenn wenigstens zwei Schrauben im Epikondylus untergebracht werden können.

Perkondyläre Frakturen

Bei Erwachsenen bedeuten perkondyläre Frakturen, dass die Trochlea humeri mit den Epikondylen nicht nur vom Schaft getrennt, sondern auch in sich, in zwei oder mehr Teile, gebrochen ist.

Die operative Versorgung ist aufwändig: Der Nervus ulnaris muss freigelegt, das Olecranon durchsägt und mit dem Musculus triceps brachii hochgeklappt werden. Wie ein dreidimensionales Puzzle wird die Kondylenrolle rekonstruiert und mit Kirschner-Drähten und Kleinfragment-Lochschrauben zusammengehalten. Mit Drittelrohr- oder Rekonstruktionsplatten an beiden Seiten wird die (übungsstabile) Verbindung zum Schaft wiederhergestellt. Gut geeignet, aber teuer sind anatomisch vorgeformte winkelstabile Platten (Mayo). Das Olecranon wird mit einer Zuggurtung refixiert.

In Hinblick auf die komplexe Anatomie des unteren Humerusendes sollte man sich bei der Rekonstruktion ein Humerusmodell zur Seite legen.

Kindliche Frakturen

[1] Suprakondyläre Frakturen werden nach Gartland[2] klassifiziert als:

  • Typ I undisloziert
  • Typ II Teilabkippung mit erhaltener dorsaler Kortikalis
  • Typ III vollständige Dislokation ohne Kortikaliskontakt

Abzugrenzen sind diakondyläre Frakturen sowie perkondyläre Frakturen im Condylus oder je nach Alter im Epicondylus radialis oder ulnaris. Verwechslungsgefahr mit den alterstypisch isoliert liegenden Knochenkernen besteht.

Therapie

Die Behandlung erfolgt bei Gartland Typ I und II ohne Rotationsfehler konservativ durch Oberarmgips. Bei allen anderen Typen operativ in Form einer geschlossenen Reposition und die Fixation mit zwei gekreuzten Kirschner-Drähten unter Bildwandler-Kontrolle.

Bei den perkondylären Frakturen ist ein Epikondylus (meistens der speichenseitige) abgebrochen. Zur Fixierung genügen zwei dünne Kirschner-Drähte.

Die Fragment- und Drahtlage lässt sich besonders bei jungen Kindern nur schwer beurteilen, weil größere Skelettanteile noch nicht verknöchert, sondern knorpelig und somit strahlendurchlässig sind. Im Bedarfsfalle hilft eine Sonographie oder Kernspintomographie weiter. Auch bei einem guten Repositionserfolg droht die Entwicklung einer Fehlstellung im Ellenbogengelenk (Cubitus varus), weil der betreffende Teil der Wachstumsfuge geschädigt ist.

Narkose und Lagerung

Ellenbogennahe Humerusfrakturen sollten immer in Intubationsnarkose und Bauchlage des Patienten operiert werden. Dabei muss der abgespreizte Oberarm auf einer strahlendurchlässigen Stütze oder einem (gepolsterten) durchgesteckten Holzbrett gelagert werden.

Bilder

Literatur

  • R. Döhler: Lexikon orthopädische Chirurgie. Berlin 2003, ISBN 3-540-41317-0.
  • C. Josten, H. Lill: Ellenbogenverletzungen. Biomechanik, Diagnose, Therapie. Darmstadt 2002, ISBN 3-7985-1264-7 (Digitalisat)
  • M. E. Wenzl, F. Raimund, S. Fuchs, A. Paech, C. Jürgens: Distale Humerusfrakturen. In: Trauma und Berufskrankheit. 9, Supplement 2 (2007), S. 183–191.

Leitlinien

Einzelnachweise

  1. a b F. Hefti: Kinderorthopädie in der Praxis. Springer, 1998, ISBN 3-540-61480-X.
  2. J. J. Gartland: Management of supracondylar fractures of the humerus in children. In: Surg Gynecol Obstet. 109, 1959, S. 145–154.


Gesundheitshinweis Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient nicht der Selbstdiagnose und ersetzt keine Arztdiagnose. Bitte hierzu diese Hinweise zu Gesundheitsthemen beachten!