Ansatz

Das Konzept wurde ab 1943 von der Physiotherapeutin Berta Bobath und ihrem Ehemann, dem Neurologen und Kinderarzt Karel Bobath, entwickelt. Das Bobath-Konzept basiert auf neurophysiologischen und entwicklungsneurologischen Grundlagen und orientiert sich an den Ressourcen des Patienten. Beide, Karel und Berta Bobath, legten schon damals großen Wert darauf, dass die angewandten Methoden und Techniken immer mit den neuesten neurologischen Erkenntnissen übereinstimmen. Dieser Anspruch bietet große Chancen in der Weiterentwicklung des Konzeptes selbst und gleichzeitig einen Grund für Kritik am Konzept.

Grundlegende Annahme und Vorgehensweise

Das Konzept beruht auf der Annahme der „Umorganisationsfähigkeit“ (Plastizität) des Gehirns, das heißt, dass gesunde Hirnregionen die zuvor von den erkrankten Regionen ausgeführten Aufgaben neu lernen und übernehmen können. Häufig sind bei traumatischen Hirnschädigungen nicht die eigentlichen Kontrollzentren zerstört, sondern Verbindungswege unterbrochen, die mit konsequenter Förderung und Stimulation des Patienten durch alle betreuenden Personen neu gebahnt werden können.

Die Bobaths erkannten die Möglichkeiten, die sich durch die Plastizität des Gehirns ergeben. Verloren gegangene Funktionen, zum Beispiel nach einem Schlaganfall, können durch Vernetzung und Intensivierung anderer Hirnbereiche wiedererlangt werden. Hierzu werden Bewegungssequenzen durch repetitives Üben (ständiges Wiederholen) wieder „eingeschliffen“. Das heißt, es werden intakte Verbindungen (Synapsen) zwischen den Nervenfasern rekrutiert, so dass neuronale Funktionsverbände aufgebaut werden, um die motorische Funktion herzustellen. Die Behandlung beeinflusst die Partizipationsebene als auch die Struktur- bzw. Funktionsebene (ICF und ICFcy).

Hemiplegiker neigen häufig dazu, ihre gelähmte (mehr betroffene) Körperseite – bis zur völligen Leugnung – zu vernachlässigen und ihre Einschränkungen umso mehr mit ihrer beweglichen (weniger betroffenen) Körperseite zu kompensieren. Solche einseitigen Bewegungen helfen dem Patienten jedoch nur vordergründig, da die mehr betroffene Seite nicht die Möglichkeit erhält, neue Informationen zu empfangen und zu verarbeiten. Das Gehirn erhält somit nicht die Aufgabe, sich umzustrukturieren. Stattdessen besteht auf Grund asymmetrischer Bewegungen eher die Gefahr, schmerzhafte Spastiken zu entwickeln. Das Hauptprinzip des Bobath-Konzepts bezieht dagegen die mehr betroffene Körperseite immer wieder in Alltagsbewegungen ein, indem sie sensorisch stimuliert wird, um sie in ihren Bewegungen mit der weniger betroffenen Körperhälfte in Einklang zu halten.

Die Begründer

Berta Bobath (1907–1991), geboren in Berlin, als Jüdin mit ihrem Sohn aus erster Ehe nach England emigriert, hat als Physiotherapeutin erkannt, dass sich Spastik durch verschiedene Bewegungen und Positionen beeinflussen ließ. Die Entwicklung des Bobath-Konzeptes begann etwa um 1943. Frau Bobath entdeckte bei der Behandlung schwer spastischer Patienten, dass die Spastik des Patienten durch bestimmte Lagerungen, Stellungen und Bewegungen nachließ oder sogar verschwand. Sie erkannte, dass Spastik nicht wie bisher allgemein angenommen ein feststehendes, konstantes Phänomen ist, sondern von der Stellung und der Bewegung des Körpers beeinflusst wird. Durch systematische Beobachtung vieler Patienten und Erprobung weiterer Behandlungstechniken entstand so das Bobath-Konzept als empirisches (auf Erfahrungen gestütztes) Behandlungskonzept.

Ihr Mann Kar(e)l (1906–1991)^[1] studierte in seiner Geburtsstadt Berlin Medizin und legte dort 1932 sein erstes Staatsexamen ab. Nach 1933 durfte er als Jude in Deutschland kein Examen mehr ablegen und beendete sein Studium deshalb in Prag und Brünn. Nach der Besetzung Tschechiens durch die deutsche Wehrmacht 1939 flüchtete er von dort nach England, wo er „Bertie“ 1941 heiratete. 1951 gründeten sie in London das Western Cerebral Palsy Centre, ein privates Zentrum zur Behandlung von Patienten mit zerebralen Bewegungsstörungen. An diesem Zentrum fanden auch die ersten Bobath-Kurse für Physiotherapeut/inn/en statt. 1958 kam das Ehepaar Bobath nach langer Zeit erstmals nach Deutschland.

Karl Bobath hat den Überlegungen und Entdeckungen seiner Frau zunächst widersprochen, musste aber anhand seiner eigenen Studien feststellen, dass sie doch Recht hatte. Als Neurologe erarbeitete er die neurophysiologischen Grundlagen und wirkte mit ihr jahrzehntelang für die Verbreitung des Bobath-Konzepts.

Konzept, nicht Methode

Das Ehepaar Bobath bezeichnete die von ihm entwickelte Arbeitsweise ausdrücklich als Konzept und nicht als Methode. Das Bobath-Konzept beinhaltet also keine vorgeschriebenen Techniken, Methoden oder Übungen, die mit allen Patienten in stets gleicher Weise zu absolvieren sind, sondern es berücksichtigt vielmehr die individuellen Möglichkeiten und Grenzen eines Patienten und bezieht diese unter Anwendung einiger Prinzipien in Pflege und Therapie ein.

Ziel, Aufgaben

Das Ziel des Bobath-Konzepts ergibt sich aus der gemeinsamen Zielvereinbarung des Patienten und der betreuenden Personen (Therapeuten, Ärzten, Pflegenden). Allgemeines Ziel ist die größtmögliche Selbstständigkeit, Eigenaktivität und Handlungsfähigkeit des Patienten im Alltag unter der Berücksichtigung und Analyse der motorischen Kompetenzen. Dabei analysiert der Therapeut, Arzt und/oder Pflegende die Probleme in der Handlungsausführung und der Bewegungsausführung. Dabei spielen die Kenntnisse aus der Entwicklungsneurologie, Bewegungsanalyse und anderen Bezugswissenschaften wie Pädagogik oder Psychologie eine wichtige Rolle.

Zielführend und wesentlicher Bestandteil der Arbeit nach und mit dem Bobath-Konzept ist die individuelle Umfeldgestaltung des Patienten, so dass dieser die Handlungs- und Bewegungsziele erreichen kann. Dazu zählt auch die Beratung und Erprobung von Hilfsmitteln wie Rollstühlen oder Orthesen in der Benutzung und Handhabung.

Heute wird das Bobath-Konzept von allen einschlägig befassten Berufsgruppen der Medizin angewandt. Es werden Säuglinge, Kinder und Erwachsene behandelt. In entsprechenden Einrichtungen bestehen ganze Teams inkl. Ärzte, Therapeuten und Pflegepersonal, die das Konzept aufgegriffen haben und versuchen, es ganzheitlich im 24-Stunden-Management zu betreiben.

Vorteile für den Patienten

Mit dem Bobath-Konzept soll im Gegensatz zu herkömmlichen Methoden keine notdürftige Kompensation der Lähmungen, sondern das Wiedererlernen normaler Bewegungsfähigkeiten erreicht werden. Intensive Mitarbeit des Patienten vorausgesetzt, wird er wieder selbstständiger in den Aktivitäten des täglichen Lebens. Dauernde Pflegebedürftigkeit, Abhängigkeit von fremder Hilfe und Unterbringung im Pflegeheim können so in vielen Fällen verhindert werden. Der frühzeitige Einsatz von Therapie und Pflege nach dem Bobath-Konzept schon auf der Intensivstation kann negative Entwicklungen wie die Ausbildung von Spastik und das Erlernen unphysiologischer Bewegungsabläufe zu vermindern oder zu vermeiden helfen. Die fortgesetzte Anwendung der Prinzipien des Bobath-Konzeptes bewirkt für alle Patienten bessere Erfolgsaussichten in der weiteren Rehabilitation.

Teamverantwortung für Pflege und Therapie

Das Bobath-Konzept ist ein 24-Stunden-Konzept. Da das Gehirn immer lernt, müssen die Lernangebote ständig richtig gestaltet werden, um fehlerhafte Lernprozesse zu vermeiden. Der Lernprozess nach dem Bobath-Konzept findet somit nicht nur während zeitlich begrenzter Therapieeinheiten statt, sondern ist ständiger Bestandteil des gesamten Tagesablaufes. Dazu ist es erforderlich, dass sich jeder, der mit dem Patienten Kontakt hat, nach den beiden Prinzipien des Bobath-Konzeptes (Regulation des Muskeltonus und Anbahnung physiologischer Bewegung) orientiert. Der Patient selbst, Physiotherapeuten, Pfleger, Ergotherapeuten, Sprachtherapeuten, Ärzte, andere Therapeuten und Angehörige des Patienten orientieren sich im Idealfall an einem gemeinsamen, für den Patienten individuellen Ansatz, um das Lernangebot für das Gehirn so gleichartig und unwidersprüchlich wie möglich zu gestalten.

Pfleger verbringen die meiste Zeit mit dem Patienten. Deshalb übernimmt die Alten- und Krankenpflege im Bobath-Konzept viel Verantwortung; sie wird Bestandteil der Therapie. Es ist daher sehr wichtig, das Pflegepersonal im Bobath-Konzept auszubilden; ein eigener Verband (siehe unten) widmet sich dieser Aufgabe.

Physiotherapeutinnen stellen sich darauf ein, dass sie im Team für jeden Patienten ein individuelles Therapiekonzept zu erstellen haben, das vom behandelnden Arzt nicht vorgegeben werden kann. (Die meisten Ärzte sind im Bobath-Konzept nicht ausgebildet; es werden aber Ärztekurse angeboten, um dieses Manko zu reduzieren.) In der Berufsgruppe der Physiotherapeutinnen sind Information über und Ausbildung im Bobath-Konzept am weitesten verbreitet.

Die enge Zusammenarbeit im therapeutischen Team bezieht den Patienten selbst, Ergotherapeuten, Sprachtherapeuten, andere Therapeuten und Angehörige des Patienten ein. (Viele Ergotherapeutinnen haben Bobath-Kurse absolviert.)

Für alle mit Mobilisation und Handling des Patienten Befassten ist günstig, dass das Bobath-Konzept besonders rückenschonende und körperökonomische Vorgangsweisen ermöglicht: Man orientiert sich an der normalen Bewegung des Menschen und arbeitet ausschließlich mit Zug- und Hebelkräften. Der Patient wird in keinem Fall gehoben.

Entscheidender Faktor für den Erfolg ist das Ineinandergreifen der Arbeit insbesondere von Physiotherapie und Pflege. Das Bobath-Konzept stellt an beide Berufsgruppen besondere Anforderungen, nicht nur, was fachliche Kenntnisse betrifft, sondern auch bei der Fähigkeit zu unhierarchischer Teamarbeit und Kommunikation.

Schwerpunkte in der Pflege

Das Bobath-Konzept strebt einen Lernprozess des Patienten an, um ihm die Kontrolle über den Muskeltonus und die verlorenen Bewegungsfunktionen wiederzugeben. Dieser Lernprozess basiert auf der lebenslangen Lernfähigkeit des Gehirns durch ständige Umorganisation der Zusammenarbeit der Nervenzellen untereinander und der unvollständigen Nutzung der Nervenzellen des Gehirns (Plastizität). Das "Ergebnis" dieses angestrebten Lernprozesses ist die Bahnung von Funktionen auf der Ebene der Nervenzellen im Gehirn durch die Aktivierung vorhandener Synapsen (Verbindungen zwischen Nervenzellen) bzw. die Bildung neuer synaptischer Verbindungen zwischen den Nervenzellen.

Der Lernprozess nach dem Bobath-Konzept findet nicht nur während zeitlich begrenzter Therapiesitzungen statt, sondern ist ständiger Bestandteil des gesamten Tagesablaufes. Alle an der Rehabilitation Beteiligten arbeiten eng zusammen. Patient, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Krankenpflege, Ärzte und Angehörige des Patienten orientieren sich rund um die Uhr an gemeinsamen berufsübergreifenden Arbeitsprinzipien.

Grenzen der Arbeit nach Bobath

Der Rehabilitationserfolg bei hirngeschädigten Patienten ist auch bei der Arbeit nach dem Bobath-Konzept nicht garantierbar und von zahlreichen Faktoren abhängig. Die der Erkrankung zugrunde liegende Hirnschädigung kann mit der Arbeit nach Bobath nicht ungeschehen gemacht werden. Sie beeinflusst nach Art und Umfang natürlich die Lernfähigkeit, d. h. die Fähigkeit des Gehirns zur Umorganisation der Zusammenarbeit der intakten Nervenzellen. Besonders mehrfache Hirnschädigungen oder diffuse Hirnschädigungen z. B. durch generellen Sauerstoffmangel nach Reanimation (Hypoxämischer Hirnschaden) sind für den Lernprozess weniger günstig, da sie die Fähigkeit des Gehirnes zur Umorganisation nicht nur herdförmig, sondern global beeinträchtigen. Zusätzlich können durch die Hirnschädigung bedingte Hirnleistungsstörungen (Neuropsychologische Störungen) die Lernfähigkeit einschränken.

Die Motivation zur aktiven Mitarbeit des Patienten ist ein ganz entscheidender Faktor. Sie wird von der Persönlichkeit des Patienten vor seiner Erkrankung, seiner individuellen Krankheitsverarbeitung und auch der Art seiner Hirnschädigung mitbestimmt. Die Motivation muss durch wiederholte und offene Information des Patienten erhalten werden. Die beste Motivation wird durch den für Patienten selber erkennbaren Erfolg und Fortschritt erreicht.

Angehörige nehmen eine wichtige Rolle ein. Sie können die Motivation des Patienten positiv und negativ beeinflussen, ihn aktivieren oder zur Passivität anhalten, die Krankheitsverarbeitung maßgeblich mitbestimmen und so den Rehabilitationsverlauf erheblich mitbestimmen. Deshalb ist ihre frühe Einbeziehung und Information im Bobath-Konzept vorgesehen und entscheidend.

Für die effektive Gestaltung des Lernprozesses nach Bobath ist es wichtig, dass alle an der Rehabilitation des Patienten Beteiligten miteinander und möglichst gleichartig arbeiten. Je weniger eine solche ineinandergreifende Zusammenarbeit stattfindet und je unterschiedlicher mit dem Patienten gearbeitet wird, desto geringer wird der Lernerfolg des Patienten sein.

Unter günstigen Voraussetzungen ist eine fast vollständige Wiederherstellung des Patienten durchaus möglich; jedenfalls wird der Rehabilitationserfolg bei koordiniertem Vorgehen aller Beteiligten deutlich besser ausfallen.

Kritik

Kritik am Bobath-Konzept geht von der Isländerin Þóra B. Hafsteinsdóttir (Thora B. Hafsteinsdottir) aus, deren Ziel es ist, dem Umgang mit Schlaganfallpatienten reflektierte, wissenschaftliche Untersuchungen zugrunde zu legen.^[2][3]

Einige ihrer Kritikpunkte sind:

• fehlende wissenschaftliche und vor allem aktuelle Untersuchungen zum Konzept
• teilweise falsche oder veraltete Annahmen, aber auch fehlende Grundlagen des Konzepts in Bezug auf die neurowissenschaftlichen Grundlagen
• Uneinheitlichkeit des ganzen Konzepts und seines Verständnisses
• keine erhebbaren Unterschiede im Outcome im Vergleich zwischen konventionellen Herangehensweisen und Bobath-Konzept
• kosten- und zeitintensive Ausbildung und Umsetzung ohne erkennbaren Nutzen

Durch die erst im Aufbau befindliche Akademisierung der Pflegeberufe in Deutschland ist es schwierig, konkrete wissenschaftliche Untersuchungen und Studien zu finden.