Ein Knochenbruch oder eine Fraktur (lateinisch fractura ‚Bruch‘, von lateinisch frangere ‚brechen‘^[1]), veraltet auch Beinbruch, ist eine Unterbrechung der Kontinuität eines Knochens unter Bildung zweier oder mehrerer Bruchstücke (Fragmente) mit oder ohne Verschiebung (Dislokation). In der ärztlichen Dokumentation wird eine Fraktur oft durch das Zeichen # (Doppelkreuz) abgekürzt.

Ursachen

Knochenbrüche sind meist eine Folge einer direkten oder indirekten Gewalteinwirkung im Rahmen eines Unfalls, eines Sturzes, Schlages oder Stoßes. Ein Knochen kann auch durch eine akut einwirkende wiederholte Überlastung teilweise oder vollständig brechen. Ein solcher Ermüdungsbruch ist z. B. eine Marschfraktur eines Mittelfußknochens, auch Stressfraktur genannt.

Tritt ein Bruch auf, obwohl die einwirkende Kraft nicht ausreicht, um einen gesunden Knochen zu brechen, liegt eine pathologische Fraktur vor, auch Spontanfraktur genannt. Dann liegt eine weitere Erkrankung zugrunde, wie beispielsweise eine generalisierte oder lokale Osteoporose, eine Knochenmetastase oder ein gut- oder bösartiger Knochentumor, die die Widerstandsfähigkeit des Knochens herabsetzen.

Vielfach ist ein Knochenbruch mit anderen Verletzungen verbunden. Einerseits können durch den Knochenbruch selbst benachbarte Gefäße und Nerven verletzt werden, oder ein Knochenbruch, der in ein Gelenk reicht, kann mit einer Gelenk-Ausrenkung einhergehen. Durch den Unfall können aber auch Mehrfachverletzungen mit Verletzungen innerer Organe, ein Schädel-Hirn-Trauma oder größere Wunden ausgelöst werden. Bei besonders schweren Mehrfachverletzungen liegt ein Polytrauma vor.

Eine verzögert eintretende Komplikation besonders bei Unterschenkelbrüchen ist ein Kompartmentsyndrom; bei offenen Brüchen besteht ein erhebliches Risiko einer bakteriellen Infektion, die zu einer Sepsis oder Osteomyelitis führen kann.

Diagnostik

Bei der klinischen Untersuchung werden sichere und unsichere Frakturzeichen unterschieden, wobei das Fehlen von sicheren Frakturzeichen kein sicheres Anzeichen für das Nicht-Vorliegen einer Fraktur ist. Ist eine Fraktur auch im Röntgenbild nicht sichtbar, spricht man von einer okkulten Fraktur.

Die sicheren Frakturzeichen sollten sich ohne Manipulation ergeben, ein spezieller Test sollte im Sinne der Schmerzreduktion und um weitere Begleitverletzungen zu verhindern, vermieden werden. Jedoch sollte bei offensichtlicher Fehlstellung eine sofortige Reposition unter Zug in die natürliche Stellung erfolgen, ebenfalls, um weitere Verletzungen zu verhindern. Sichere Frakturzeichen^[2] sind:

• Dislokation wie
  • Achsenfehlstellungen (z. B. Fuß zeigt in die falsche Richtung)
  • aus der Wunde ragende Knochenteile
  • Stufenbildungen in der Knochenkontur
  • Knochenlücken (Diastasen)
• abnorme Beweglichkeit
• Knirschen der Bruchstelle (Krepitation).

Ein Frakturspalt im Röntgenbild oder in der Fraktursonografie ist systematisch gesehen eigentlich kein sicheres klinisches Frakturzeichen, da es sich nicht aus der klinischen Untersuchung ergibt, sondern aus der weiteren Bildgebung.

Alle klinischen Zeichen, die auch ohne Knochenbruch auftreten können, sind also nicht beweisend und gelten als unsichere Frakturzeichen. Dies sind insbesondere die fünf Entzündungszeichen:

• Schmerz (Dolor)
• Schwellung (Tumor)
• Röte (Rubor)
• Wärme (Calor)
• eingeschränkte Beweglichkeit (Functio laesa)

Ein weiteres unsicheres Frakturzeichen ist der Bluterguss (Hämatom).

Sehr wichtig bei der Untersuchung ist auch der Ausschluss peripherer Nerven- und Gefäßverletzungen, was durch das Testen der Sensibilität und Muskelkraft distal des Bruches sowie das Tasten der peripheren Pulse erfolgt. Da Verletzungen von Gefäßen und Nerven noch bis zur stabilen Versorgung auftreten können und ein Kompartmentsyndrom erst verzögert auftritt, müssen diese Tests regelmäßig wiederholt werden.

Zum Einsatz zum Erkennen eines Knochenbruches kommt neben Röntgenuntersuchungen auch die Ultraschalldiagnostik. Die Fraktursonografie eignet sich besonders gut bei kindlichen oberflächlichen Knochen, so dem handgelenknahen Speichenbruch.^[3] Ein Vorteil des Ultraschallverfahrens bei Knochenbrüchen ist, dass keine Strahlenbelastung anfällt, Nachteile sind die unzureichende Standardisierung im Vergleich zu einem Röntgenbild, die Notwendigkeit einer entsprechenden Fachkompetenz (während Röntgenaufnahmen meist von Medizinisch-technischen Assistenten durchgeführt werden) und der größere Zeitaufwand.

Einteilung der Frakturen

Man unterscheidet Frakturen nach mehreren Kriterien:

• Zahl der Fragmente
• Lokalisation
• Vollständigkeit (komplett/inkomplett)
• AO-Klassifikation
• offene und geschlossene Frakturen

Offene oder geschlossene Fraktur

Des Weiteren wird zwischen offenen Frakturen und geschlossenen Frakturen unterschieden. Offene Brüche sind meist komplizierter als geschlossene; durch die Verletzung der Haut ist zusätzlich Infektionsgefahr gegeben.

Der Schweregrad der Weichteilverletzung wird nach Tscherne und Oestern^[5] in beiden Fällen wie folgt dokumentiert:

Geschlossene Frakturen

• Grad 0: Keine oder unbedeutende Weichteilverletzung, indirekte Gewalteinwirkung, einfache Frakturform
• Grad I: Oberflächliche Hautabschürfung oder Quetschung (Kontusion) durch Fragmentdruck von innen, einfache bis mittelschwere Frakturform
• Grad II: Tiefe, verschmutzte Hautabschürfung, Kontusion durch direkte Gewalteinwirkung, drohendes Kompartmentsyndrom, mittelschwere bis schwere Frakturform
• Grad III: Ausgedehnte Hautkontusion oder Zerstörung der Muskulatur, subkutanes Décollement, manifestes Kompartmentsyndrom, Verletzung eines Hauptgefäßes

Offene Frakturen

• Grad I: Durchspießung der Haut, unbedeutende Verschmutzung (Kontamination), einfache Frakturform.
• Grad II: Durchtrennung der Haut, umschriebene Haut- und Weichteilkontusion, mittelschwere Kontamination, alle Frakturformen
• Grad III: Ausgedehnte Weichteildestruktion, häufig Gefäß- und Nervenverletzung, starke Wundkontamination, ausgedehnte Knochenzertrümmerung
• Grad IV: „Subtotale“ (d. h. unvollständige) Amputationsverletzung, wobei weniger als 1/4 des Weichteilmantels intakt ist und ausgedehnte Verletzungen von Nerven und Blutgefäßen vorliegen.

Im anglo-amerikanischen Sprachraum wird für die offenen Frakturen meist die Klassifikation nach Gustilo und Anderson verwendet, die der vorstehenden Klassifikation sehr ähnlich ist, jedoch statt Grad IV anzugeben, den Grad III in Grad IIIA-C (IIIa: Knochen von Periost bedeckt; IIIb: Knochen deperiostiert und starke Kontamination mit Keimen; IIIc: mit Gefäßverletzung^[6]) unterteilt.

Übersicht der Frakturformen

Spiral- oder Torsionsfraktur

Auf kürzerer oder längerer Strecke spiralförmig verlaufende Frakturlinie. Entsteht durch indirekte Gewalteinwirkung (Verdrehung der feststehenden Extremität). Häufig beim alpinen Skisport.

Komplikationen

Beispiele:

• Verletzungen von Nerven, Gefäßen, Gelenken und anderen benachbarten Strukturen
• Kompartmentsyndrom
• Volumenmangelschock durch äußere oder innere Blutungen (Bei Blutung aus einem großen Röhrenknochen können 500 bis 3000 ml Blut austreten^[11])
• Infektion (posttraumatische Osteomyelitis)
• Pseudarthrose (Ausbildung eines falschen Gelenkes durch nicht erfolgtes Zusammenwachsen der Knochenenden)
• Sudeck-Dystrophie (Komplexes regionales Schmerzsyndrom)
• Fettembolie
• Brückenkallus
• ischämische Kontraktur

Frakturheilung und Behandlung

Im Wesentlichen muss die Entscheidung getroffen werden, ob eine konservative Frakturbehandlung z. B. durch eine Gipsruhigstellung erfolgen kann, oder ob eine operative Behandlung erfolgen muss. Zur konservativen Behandlung zählt auch die geschlossene Reposition einer Fehlstellung unter Narkose mit anschließendem Gips. Bei operativem Vorgehen erfolgt meist eine offene Reposition der Knochenbruchteile und deren anschließende Fixierung durch eine Osteosynthese („ORIF“ – open reduction and internal fixation). Generell empfiehlt sich eine operative Korrektur bei mehreren Fragmenten, nicht geschlossen reponierbaren Frakturen, bei anhaltenden Instabilitäten, bei Frakturen, die ins Gelenk reichen. Eine absolute OP-Indikation besteht bei Vorliegen eines arteriellen Verschlusses, einer Nervenverletzung oder eines Kompartmentsyndroms. Auch bei offenen Frakturen erfolgt meist eine Operation, um ein Débridement durchführen zu können und weil durch eine sichere Stabilisierung die Gefahr einer späteren Infektion vermindert wird. Bei großen Defekten müssen oft auch mehrere Wiederholungseingriffe zur Sanierung und zum Débridement erfolgen.

Im Wesentlichen richtet sich das Vorgehen aber neben der Art des Bruches auch danach, welcher Knochen betroffen ist, nach den Begleiterkrankungen und Begleitverletzungen des Patienten, außerdem nach den verfügbaren Ressourcen.

Erste Hilfe

Häufigkeit (Beispiele)

Hüftfrakturen sind nach neuen Studiendaten offenbar häufiger als bisher angenommen: Schätzungsweise 141 pro 100.000 Einwohner erleiden jährlich in Deutschland eine Femurkopffraktur. Damit sind diese Frakturen als häufiges Ereignis zu bezeichnen. Icks et al. hatten auf Basis der Krankenhausdiagnosestatistik bundesweit alle Entlassungsfälle mit der Diagnose Hüftfraktur im Jahr 2004 analysiert.^[12] Es wurden 116.281 Patienten mit mindestens einem Krankenhausaufenthalt pro Jahr wegen Hüftfraktur errechnet. Das entspreche einer Inzidenz von 141 pro 100.000 Einwohner. Bisher wurde die Inzidenz aufgrund von Daten einer großen bundesweiten Krankenkasse auf 122 pro 100.000 Einwohner geschätzt. Hüftfrakturen sind bei Osteoporose-Patienten außer Wirbelfrakturen eine besonders gefürchtete Komplikation. Denn schätzungsweise 30 Prozent der Betroffenen sterben innerhalb eines Jahres. Und: Jeder Dritte mit Hüftfraktur wird dauerhaft invalide.^[13]

Literatur

• Martin Porr: Frakturen. In: Alfred Czarnetzki (Hrsg.): Stumme Zeugen ihrer Leiden. Krankheiten und Behandlung vor der medizinischen Revolution. Attempto Verlag, Tübingen 1996, ISBN 3-89308-258-1, S. 159–182.

Weblinks

Wiktionary: Knochenbruch  – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Wiktionary: Fraktur  – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Wikibooks: Erste Hilfe bei einem Knochenbruch  – Lern- und Lehrmaterialien

• Christoph Drösser: Sind Knochen nach einem Bruch stärker als vorher? – nein. In: Die Zeit. Ausgabe 18/2011, 29. April 2011.

Einzelnachweise

1. ↑ Alois Walde: Lateinisches etymologisches Wörterbuch. 3. Auflage, besorgt von Johann Baptist Hofmann, 3 Bände. Heidelberg 1938–1965, Band 1, S. 541.
2. ↑ Karl Heinz Austermann: Frakturen des Gesichtsschädels. In: Norbert Schwenzer, Michael Ehrenfeld (Hrsg.): Zahn-Mund-Kieferheilkunde: Lehrbuch zur Aus- und Fortbildung. 3., aktualisierte und erw. Auflage. Band 2: Spezielle Chirurgie. Thieme, Stuttgart/New York 2002, ISBN 3-13-593503-5, S. 283 f. 
3. ↑ Knochenbrüche exakt und gesundheitsschonend diagnostizieren?! Ultraschall macht’s möglich. 4. Mai 2021, abgerufen am 4. Mai 2021 (deutsch). 
4. ↑ Maurice E. Müller: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. In: M. E. Müller u. a. (Hrsg.): Manual of Internal Fixation. 3. Auflage. Springer, Berlin / Heidelberg / New York / Tokyo 1991, ISBN 3-540-52523-8, S. 118 ff.
5. ↑ A. Rüter, O. Trentz und M. Wagner (Hrsg.): Unfallchirurgie. Urban und Schwarzenberg, München/Wien/Baltimore 1995, ISBN 3-541-17201-0, S. 69.
6. ↑ Marianne Abele-Horn: Antimikrobielle Therapie. Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten. Unter Mitarbeit von Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz und August Stich, 2., überarbeitete und erweiterte Auflage. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4, S. 166.
7. ↑ B. Geldhauser, S. Guckenhan, R. Heudorfer: Hiebverletzungen und Trepanationen. In: Alfred Czarnetzki (Hrsg.): Stumme Zeugen ihrer Leiden. Krankheiten und Behandlung vor der medizinischen Revolution. Attempto Verlag, Tübingen 1996, ISBN 3-89308-258-1, S. 183–205.
8. ↑ J. AJ. A. Ogden, R. B. Tross, M. J. Murphy: Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. In: The Journal of bone and joint surgery. American volume. Band 62, Nummer 2, März 1980, S. 205–215, ISSN 0021-9355. PMID 7358751. Ogden, R. B. Tross, M. J. Murphy: Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. In: The Journal of bone and joint surgery. American volume. Band 62, Nr. 2, März 1980, S. 205–215, ISSN 0021-9355. PMID 7358751.
9. ↑ W. R. Shelton, S. T. Canale: Fractures of the tibia through the proximal tibial epiphyseal cartilage. In: The Journal of Bone and Joint Surgery 61, 1979, S. 167–173.
10. ↑ M. H. Meyers, F. M. McKeever: Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. In: The Journal of bone and joint surgery. American volume. Band 52, Nr. 8, Dezember 1970, S. 1677–1684, ISSN 0021-9355. PMID 5483091.
11. ↑ Rainer Fritz Lick, Heinrich Schläfer: Unfallrettung. Medizin und Technik. Schattauer, Stuttgart / New York 1973, ISBN 978-3-7945-0326-1; 2., neubearbeitete und erweiterte Auflage, ebenda 1985, ISBN 3-7945-0626-X, S. 174.
12. ↑ DMW 133, 2008, 125
13. ↑ Hüftfrakturen häufiger als gedacht. In: Ärzte Zeitung online. Springer Medizin Verlag, Berlin, 16. Juli 2008, abgerufen am 22. Mai 2019. 

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