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vom 03.06.2015, aktuelle Version,

Schmerz

Kopfschmerz ( The Head Ache, Karikatur von George Cruikshank)

Schmerz ist eine komplexe subjektive Sinneswahrnehmung, die als akutes Geschehen den Charakter eines Warn- und Leitsignals aufweist und in der Intensität von unangenehm bis unerträglich reichen kann. Als chronischer Schmerz hat es den Charakter des Warnsignales verloren und wird heute als eigenständiges Krankheitsbild (Chronisches Schmerzsyndrom) gesehen und behandelt.

Ein Schmerzempfinden bei Tieren kann nicht direkt bestimmt werden, daher wird es kontrovers diskutiert und wurde bis in die 1980er Jahre häufig völlig abgestritten.[1] Zugrunde liegt immer die Übertragung vom Menschen auf das Tier.[2][3][4] Insbesondere ist es kaum möglich, die subjektive Schmerzwahrnehmung verschiedener Einzeltiere miteinander in Vergleich zu setzen oder gar zu quantifizieren. Bei Arten, die entfernter mit dem Menschen verwandt sind, weist der Aufbau des Nervensystems erhebliche Unterschiede gegenüber dem der Wirbeltiere auf (wie bei Weichtieren, Insekten), die Nervensysteme verschiedener Tierstämme sind nicht homolog.

Die jährlichen volkswirtschaftlichen Kosten von Schmerzzuständen als Summe von medizinischen Behandlungen, Produktivitätseinbußen und Ausgleichszahlungen für Arbeitsunfähigkeit belaufen sich in den entwickelten Ländern und Industriestaaten auf rund eine Billion US-Dollar.[5][6][7]

Etymologie und Synonyme

Der Ausdruck Schmerz stammt vom althochdeutschen Femininum smerza, später vereinzelt smerzo (masc.), entsprechend mhd. smerze, dann smerz. Sinngleich sind nl. smerte, fries. smart (letzteres bedeutet vor allem seelischen Schmerz, während der körperliche Schmerz durch pîn ausgedrückt wird). Verwandte Wörter sind engl. smart (me. smerte) „scharf, bitter“, griechisch σμερδνός, σμερδαλέος „schrecklich“, lat. mordere „beißen, kränken“, slaw. smrt, lit. smertis „Tod“.[8]

Das veraltete Wort Pein geht wie das Adjektiv peinlich zurück auf mhd. pîne, pîn, ahd. pîna. Dieses stammt wie auch englisch pain von lat. poena ab (mittellateinische Aussprache: pêna, dessen ê im Althochdeutschen zu î geworden ist).[9] Die wörtliche Übersetzung von lat. poena „Sühne, Strafe, Rache“ verweist auf subjektive Deutungen des Schmerzes.

Medizinische Fachausdrücke sind Dolor (lat. dolor) sowie aus dem Griechischen Algesie (Gegenwort: Analgesie), in Wortverbindungen -algie, -algesie (alle von άλγος algos „Schmerz“) oder -odynie (von οδύνη „Schmerz“).

Die Aufnahme, Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerzreizen im Nervensystem wird als Nozizeption bezeichnet. Die ins Bewusstsein gerückte Wahrnehmung von Sinnesreizen nennt man Perzeption. Erst die bewusst wahrgenommene Nozizeption ist das was eigentlich als Schmerz verstanden wird. Schmerz ist ein Affekt und keine mit einem Rezeptor erfassbare physikalische Grösse wie z.B. Druck. Daher gibt es auch keine Schmerzrezeptoren sondern nur Nozizeptoren.

Definition

Die International Association for the Study of Pain (IASP, Internationale Gesellschaft zur Erforschung des Schmerzes) definiert Schmerz folgendermaßen:

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“[10]

Die Empfindung Schmerz wird als komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen[11] und sozialen Faktoren angenommen (biopsychosoziales Schmerzkonzept). Der Schmerz ist also eine subjektive Wahrnehmung, welche nicht allein durch neuronale Signale der Nervenfasern bestimmt wird, vielmehr ist es eine Empfindung, welche über komplexe Vorgänge stark reguliert wird (s. a. Schmerzmodulierung). Schmerz ist also das, was der Patient als solchen empfindet. Weil es sich um eine stark subjektiv gefärbte Wahrnehmung handelt, kann es zu Verständigungsschwierigkeit zwischen Patient und Behandelnden kommen, insbesondere im Bezug auf das Ausmaß des Leidens.

Schmerzentstehung

Nach ihrer Entstehung werden Nozizeptorenschmerz, neuropathischer Schmerz und durch funktionelle Störungen ausgelöste Schmerzen unterschieden. Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) sind freie Nervenendigungen der Klassen C und A-delta und reagieren auf verschiedene Arten der Reizung:

  • thermische (Hitze, Kälte)
  • mechanische (z. B. Durchtrennung, starker Druck)
  • chemische

Die Entstehung der Nozizeption läuft dabei folgendermaßen ab:

  1. Die Verletzung des Gewebes bewirkt eine Freisetzung von ATP, Protonen, Sauerstoff-Radikalen, Kalium-Ionen und Arachidonsäure.
  2. Eine Cyclooxygenase wird sowohl in den Endothelzellen (COX1) als auch in den einwandernden Leukozyten (COX2) exprimiert. Dieses Enzym wandelt die aus den Zellmembranen der geschädigten Zellen freigesetzte Arachidonsäure in Prostaglandin E2 um.
  3. Die ebenfalls aus dem verletzten Endothel stammenden Kinine werden in Bradykinin umgewandelt.
  4. Mastzellen setzen den Inhalt ihrer Granula frei (Degranulation), u. a. Histamin.
  5. Die Entzündungsmediatoren (vor allem Bradykinin und Serotonin) bewirken (über die Bildung von NO) auch eine Vasodilatation, also eine Erweiterung der Blutgefäße. Hierdurch kommt es zu einem lokalen Ödem, das es Leukozyten ermöglicht, einfacher in das geschädigte Gewebe einzutreten. (Es entsteht ein geröteter Kern mit Quaddelbildung, man spricht im Englischen von einer wheel and flare reaction.)
  6. Die Zytokine IL-1, IL-6 und TNF führen im ZNS zur Entstehung von Fieber (siehe Organum vasculosum laminae terminalis und Hypothalamus).

Alle Schmerzmediatoren erregen über spezifische Rezeptoren auch die Nozizeptoren, d. h. die freien Nervenendigungen, die für die Schmerzfortleitung verantwortlich sind. Durch diese Erregung kommt es zum neurogenen Reflex, die Nozizeptoren schütten Nerve Growth Factor (NGF) und Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) aus. Dies hat zwei Folgen:

  • Die Nozizeptoren sensibilisieren selbst und erregen sogenannte schlafende Schmerzrezeptoren in der unmittelbaren Umgebung. Somit verstärken sie den Schmerzreiz und es kommt zur neurogenen Entzündung.
  • Durch NGF werden die Nervenfasern zum Aussprossen angeregt. Sie wachsen auch in das umliegende Gewebe ein. Dies und das Wecken schlafender Rezeptoren führen dazu, dass auch das an die Schädigung angrenzende Gewebe schmerzempfindlich wird.

Nozizeptoren benötigen einen vergleichsweise starken Reiz, um erregt zu werden. Sie adaptieren nicht, das heißt, ein andauernder Reiz führt nicht zu einer Verminderung der Erregbarkeit.

Schmerzleitung

Die Nervenfasern, welche die nozizeptive Information weiterleiten, können in schnelle (A-Delta-Fasern, 5–25 m/s) und langsame (C-Fasern, 0,5–2 m/s) unterteilt werden. C-Fasern sind entwicklungsgeschichtlich älter und besitzen keine isolierende Myelinscheide. Das erklärt die geringere Nervenleitungsgeschwindigkeit. Im Rückenmark kommt es einerseits zu Reflexverschaltungen, die eine Fluchtbewegung auslösen. Dabei ist die Nozizeption noch nicht bewusst geworden (zum Beispiel reflexhaftes Zurückziehen der Hand, noch bevor die Berührung der heißen Herdplatte als schmerzhaft empfunden wurde). Andererseits gelangt die Information über den Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) zum Ventrobasalkern des Thalamus und von dort weiter zur Großhirnrinde (Cortex). In der Großhirnrinde wird aus der Nozizeption Schmerz der nun bewusst wird und im limbischen System emotional bewertet wird. Die bewusste Schmerzwahrnehmung und genaue Lokalisation eines Schmerzes ist ein Lernprozess. Im sensiblen Cortex, genauer im Gyrus postcentralis, gibt es für jedes Hautareal repräsentative und zuständige Areale (sogenannter sensibler Homunculus), durch Erfahrungen wird ein Stich in den kleinen linken Finger auch sofort als ein solcher bewusst.

Während der Verschaltung im Rückenmark kann das Schmerzempfinden durch körpereigene Stoffe (Endorphine) reduziert werden. Einige Schmerzmittel, z. B. Opiate setzen an dieser Stelle an.

Schmerzmodulierung

Schmerz ist eine subjektive Wahrnehmung, die nicht alleine von den neuronalen Signalen aus den Schmerznervenfasern an das Gehirn bestimmt wird. Vielmehr sorgen z. B. Filterprozesse unseres Zentralnervensystems dafür, dass eine körperliche Schädigung nicht zwangsläufig zu Schmerz führt (Stressanalgesie; z. B. werden Verletzungen während eines Verkehrsunfalls, Wettkampfes, im Gefecht oder beim Geschlechtsverkehr oft nicht bemerkt) und umgekehrt Schmerzen auch ohne körperliche Schädigung bestehen können (z. B. Phantomschmerz). Darüber hinaus ist die subjektive Schmerzwahrnehmung, und dies insbesondere bei chronischen Schmerzzuständen, stets von kognitiven[12][13] und motivationalen[14][15] Einflüssen geprägt.

Schmerzzustände sind für den Körper erlernbar. Wiederholt auftretende Schmerzen führen dabei zu intensiverem und längerem Schmerzempfinden, da dabei die Schmerzschwelle herabgesetzt wird. Deshalb ist eine frühzeitige und ausreichende Schmerzbekämpfung mit Medikamenten wichtig. Untersuchungen haben ergeben, dass in Deutschland gegenüber anderen Ländern Schmerzen oft unzureichend therapiert werden[16][17]. Dies gilt nicht nur für Patienten mit Schmerzen bei Krebserkrankungen und nach operativen Eingriffen.[18] Dies geht wahrscheinlich auf die tief verwurzelte und oft überbewertete Angst vor Abhängigkeit von Schmerzmedikamenten, v. a. beim Einsatz von Opioiden beim Nicht-Tumorschmerz[19], zurück. Ein umfassendes, interdisziplinäres Schmerzmanagement ist entscheidend.

Schmerzbeschreibung

Qualität

Das Schmerzempfinden ist immer subjektiv. Schmerzbeschreibungen lassen sich in affektive (ein Gefühl ausdrückend, z. B. quälend, marternd, lähmend, schrecklich, heftig) und sensorische (die Sinnesqualität betreffend: stechend, drückend, brennend) Aspekte unterteilen. Der affektive Aspekt kann weiterhin in eine unmittelbare emotionale Komponente und eine emotionale Langzeitkomponente aufgeteilt werden. Der Arzt fragt diese im Patientengespräch ab und erhält so Hinweise auf Art und Ursache des Schmerzes.

Diese drei Qualitäten werden lokalisationstheoretisch verschiedenen Hirnarealen der sogenannten Schmerzmatrix[20] zugeschrieben:

Insbesondere bei chronischen Schmerzzuständen müssen darüber hinaus strukturelle Veränderungen im ZNS[21] ebenso berücksichtigt werden wie Veränderungen in den sogenannten Ruhenetzwerken,[22] z. B. dem Default Mode Network.[23][24][25]

Schweregrad

Schmerz kann von unangenehm bis unerträglich reichen. Mit einer Selbsteinschätzungsskala zur Beurteilung von Schmerzen lässt sich das im subjektiv vergleichbaren Bereich darstellen. Zum Beispiel numerische Rating-Skala (kurz: NRS) oder die Visual Analogue Scale (VAS). Ferner existiert auch noch die verbale Rating Skala, auf der Schmerzen in der Skalierung: keine Schmerzen – leichte Schmerzen – mittelstarke Schmerzen – starke Schmerzen – maximal vorstellbarer Schmerz eingeteilt werden. Für Kinder existiert weiterhin eine Smiley-Skala, die je nach Schmerzintensität lächelnde bis weinende Gesichter wiedergibt. Bei der Fremdbeobachtung lassen sich (z. B. Doloplus-Skala, Saint-Antoine-QDSA) über Schmerzfragebogen subjektive und objektive Veränderungen erfassen (Muskelanspannung, Bewegungsabläufe verändert). Zwar gibt es bis heute dafür keine validierten Skalen, trotzdem ist es wichtig, die Schmerzen – auch von Patienten, die sich nicht äußern können – wiederholt zu beurteilen, um die Therapie zu verbessern. Dabei sind in der Regel mindestens zwei Erhebungen erforderlich: eine vor und eine während der Behandlung. Der relative Vergleich ist nur für den individuellen Patienten aussagekräftig.

Durchbruchschmerzen

Schätzungsweise die Hälfte aller Krebspatienten leidet an Durchbruchschmerzen. Dabei handelt es sich laut der Europäischen Gesellschaft für Palliativmedizin um eine vorübergehende Verstärkung der Beschwerden in sonst stabilen Schmerzverhältnissen.

Schmerzarten

Der Pschyrembel (Medizinisches Wörterbuch)[26] unterteilt den Schmerz nach seiner Ätiologie in drei Formen: 1. Nozizeptorenschmerz, 2. Neuropathische Schmerzen, 3. Schmerzen infolge funktioneller Störungen. Psychosomatische Schmerzen gehören zur 3. Gruppe. Daneben gibt es noch verschiedene weitere Ein- und Unterteilungen von Schmerzen.

Nozizeptorenschmerz

Dieser Schmerz entsteht durch Erregung der Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) durch eine drohende oder eingetretene Verletzung des Körpergewebes. Diese kann traumatisch, entzündlich oder tumorös sein. Durch Weiterleitung des Impulses ans Zentralnervensystem wird er bewusst wahrgenommen. Tritt der Schmerz in der Haut, den Knochen, Gelenke oder den Muskeln auf, wird er üblicherweise als stechend empfunden und der Ort des Schmerzes kann gut beschrieben werden. Sind Organe betroffen, wird der Schmerz als dumpf empfunden und die Herkunft des Schmerzes kann weniger genau angegeben werden.[27]

Neuropathische Schmerzen

Die Ursache von neuropathischen Schmerzen ist eine Schädigung oder Kompression des peripheren oder zentralen (Rückenmark, Gehirn) Nervensystems. Dazu gehören z. B. Schmerzen durch Amputation (Phantomschmerzen), Querschnittlähmung, virale Infektionskrankheiten oder Polyneuropathie. Je nach Charakter können neuropathische Schmerzen in neuralgiform (anfallsartig, einschießend) oder kausalgiform (brennend, dumpf) unterschieden werden. Zu den neuropathischen Schmerzen gehören die evozierten Schmerzen sowie der Deafferenzierungsschmerz.

Unter evozierten Schmerzen versteht man Schmerzen, welche durch nichtadäquate Reize (Reize, welche normalerweise keine Schmerzen bewirken) ausgelöst werden. Dazu gehören die Allodynie und die Hyperalgesie.

Neuralgie bezeichnet einen Nervenschmerz, der sich im Versorgungsgebiet eines (oder mehrerer) Nerven ausbreitet (s. a. Neuralgie).

Deafferenzierungsschmerzen können bei kompletter Durchtrennung großer Nerven (z. B. durch Amputation) oder Nervenbahnen (z. B. Querschnittsläsionen des Rückenmarks) entstehen. Die Ursache ist ein Wegfall hemmender A-beta-Fasern. Dies sind Nervenfasern für Druck und Berührungssensibilität. Über Interneurone hemmen sie im Rückenmark die Weiterleitung von Schmerzen. Fällt diese Hemmung weg, kann es zu einer Hyperaktivität der nicht mehr gehemmten Neurone kommen.

Beim zentralen Schmerz entsteht der Schmerz im Zentralnervensystem (s. a. zentraler Schmerz).

Schmerzen infolge funktioneller Störungen

In diese Gruppe gehören Schmerzen, welche nicht durch Verletzungen, sondern durch fehlerhafte Funktion von Teilsystemen des Körpers entstehen. Dazu gehören u. a. Migräne aufgrund von Durchblutungsfehlregulation, Rückenschmerzen infolge von Fehlhaltung des Körpers sowie Schmerzen mit psychosomatischen Ursachen.

Reflektorische Schmerzen entstehen durch Fehler in Regelkreisläufen. Oftmals kommt es dabei zu einem Circulus vitiosus, wodurch die Schmerzen sich selbst verstärken. Ein Beispiel sind durch Muskelverspannung ausgelöste Schmerzen. Diese führen zu einer weiteren Verspannung der Muskulatur und zu weiteren Schmerzen.

Psychosomatischer Schmerz: Wie aus der Psychosomatik bekannt ist, können verschiedene psychische Zustände körperliche Symptome auslösen. Solche Schmerzen sprechen meist nicht oder nur schlecht auf klassische Schmerzmedikamente an. Eine Änderung der Lebensführung und psychosomatische Therapie erzielen meist deutlich bessere Ergebnisse.

Akut versus chronisch

Bezüglich der Dauer kann Schmerz grundsätzlich in akut und chronisch kategorisiert werden.

Akuter Schmerz ist ein zeitlich limitierter Schmerz, der als Reaktion auf die oben erläuterte Schmerzentstehung und Schmerzweiterleitung wahrgenommen wird. Er hat den Charakter eines Warn- und Leitsignals, das auch wegweisend zur Diagnose der Ursache sein kann. Nebst einer allgemein wirksamen analgetischen Therapie ist die aus der Diagnose folgende Kausaltherapie entscheidend sowohl zur Behandlung der auslösenden Ursache als auch zur Schmerztherapie.

Chronischer Schmerz ist ein zeitlich länger andauernder Schmerz, wobei der genaue Zeitrahmen unterschiedlich definiert wurde, typischerweise drei bis zwölf Monate. Länger dauernde Schmerzen können sich in eine chronische Schmerzkrankheit (eigener Krankheitswert) entwickeln. Die Schmerzen haben dann ihre Leit- und Warnfunktion verloren. Diese Schmerzkrankheit ist neben den organischen auch durch die daraus folgenden psychosozialen Veränderungen definiert, die in die integrative Schmerzbehandlung einfließen müssen.

Chronische Schmerzen haben – im Gegensatz zu akuten – fast nie nur eine einzige auslösende oder unterhaltende Ursache, sie sind multikausal. Das schmerztherapeutische Behandlungskonzept orientiert sich folgerichtig am bio-psycho-sozialen Modell, womit allein schon deutlich wird, dass die einseitige Behandlung mit Analgetika alleine dem chronischen Schmerzpatienten nicht gerecht wird.

Als Beispiele seien bestimmte Kopf- und Rückenschmerzen (auch nach mehreren Operationen), Stumpf- und Phantomschmerzen, postzosterische Neuralgien, Trigeminusneuralgie, Krebsschmerzen, sympathisch unterhaltene, postoperative und posttraumatische Schmerzen genannt. Aus psychosomatischer wie neurobiologischer Sicht können chronische nichtmaligne Schmerzen auch Ausdruck psychischer Störungen oder bestimmter Lebens- bzw. Kindheitserfahrungen sein[28][29], welche sich auch auf neurobiologischer Ebene abbilden.[30][31][32]

Primär chronische Schmerzen sind beispielsweise Migräne, Cluster-Kopfschmerz, Trigeminusneuralgie, Stumpf- und Phantomschmerzen, Thalamusschmerz und Krebsschmerz. Gerade bei solchen Schmerzen und bei den Akutschmerzen, die nicht nach der zu erwartenden Zeit zu beseitigen sind, müssen Behandlungsmaßnahmen ergriffen werden, die präventiv wirken, also der Entwicklung der Schmerzkrankheit entgegenwirken können.

Viszeral versus somatisch

Bei Bauchschmerzen wird oft auch in viszerale und somatische Schmerzen unterschieden. Viszeraler, d. h. von den inneren Organe ausgehende Schmerzen, sind meist dumpf, krampf- oder kolikartig. Eine genaue Lokalisation ist meist schwierig. Personen mit viszeralen Schmerzen sind oft unruhig und wälzen sich im Bett. Die Übertragung erfolgt über die marklosen C-Fasern.

Bei somatischen Bauchschmerzen ist der Ursprung des Schmerzes eine Reizung oder Verletzung des Bauchfells, genauer des Peritoneum parietale. Er wird als scharfer und/oder brennender Dauerschmerz beschrieben, die häufig segmental und seitengetrennt auftritt und gut zu lokalisieren ist. Personen nehmen oft eine Ruhe- und Schonhaltung ein und versuchen Bewegungen möglichst zu vermeiden.

Übertragener Schmerz

Ein besonderes Phänomen ist der übertragene Schmerz. Da auch die inneren Organe durch segmentale Spinalnerven (deren viszeroafferenter Anteil) innerviert sind, aber aufgrund der Seltenheit des Ereignisses und der Unkenntnis bzgl. der Lokalisation des tatsächlichen Schmerzortes ein Lernvorgang kaum stattfindet, werden Schmerzen aus inneren Organen vom Gehirn den Hautarealen (Dermatomen) oder der Muskulatur (Myotom) des entsprechenden Spinalnervs zugeordnet. Diese Bereiche an der Oberfläche werden nach Sir Henry Head auch als Headsche Zonen bezeichnet. Diese stimmen nicht immer mit der Lokalisation des entsprechenden Organs überein, ein ungefährer örtlicher Bezug ist jedoch die Regel.

Seelischer/psychischer/sozialer Schmerz

Verschiedene Studien zeigen, dass starke Emotionen (z. B. bei Trauer, Beziehungskrisen oder Trennung vom Partner) ähnliche Hirnareale aktivieren wie körperliche Schmerzen.[33]

Sozialer Schmerz, z. B. infolge von Verlusterfahrungen oder Zurückweisungen,[34] zeigt hinsichtlich seiner affektiven Prozessierung mehr neurale Überlappungen mit physischem Schmerz denn Unterschiede.[35] Ähnliche Befunde lassen sich aufgrund neuerer Bildgebungsuntersuchungen erheben, wenn wir - ohne selbst Schmerz zu empfinden - den Schmerz Anderer in schmerzauslösenden Situationen wahrnehmen, z. B. (menschliche) Schmerzlaute hören oder visuell präsentiert bekommen (sog. Schmerzempathie).[36][37]

Begutachtung chronischer Schmerzen

Am 31. Mai 2012 wurde die Leitlinie der AWMF zur Ärztlichen Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen[38] aktualisiert. Die Begutachtung von Schmerzen ist eine interdisziplinäre ärztliche Aufgabe. Sie dient der Vereinheitlichung und Qualitätssicherung der Begutachtung bei Antragstellern einer Rente oder Entschädigung, die als Leitsymptom Schmerzen beklagen.

In der gutachtlichen Situation sind vereinfacht drei Kategorien von Schmerzen zu unterscheiden:

  • Schmerz als Begleitsymptom einer körperlichen Störung mit den Untergruppen
    • „Übliche Schmerzen“ als Begleitsymptom einer körperlich fassbaren Erkrankung bzw. einer Nervenschädigung.
    • „Außergewöhnliche Schmerzen“ z. B. bei Stumpf- und Phantomschmerzen oder
    • im Rahmen eines „komplexen regionalen Schmerzsyndroms“ (CRPS).
  • Körperlich zum Teil erklärbare Schmerzen mit psychischer Komorbidität als zahlenmäßig größte zur Begutachtung kommende Gruppe.
  • Schmerz als Ausdruck einer primären psychischen Erkrankung insbesondere im Rahmen depressiver Störungen

Die gutachtliche Beurteilung beruht im Wesentlichen auf der Beantwortung von zwei Fragen:

  • Sind die geklagten Schmerzen und die damit verbundenen Funktionsstörungen „ohne vernünftigen Zweifel“ nachweisbar („Konsistenzprüfung“)?
  • Sind die nachgewiesenen Funktionsstörungen durch „zumutbare Willensanspannung“ wenigstens zum Teil überwindbar („Prüfung der willentlichen Steuerbarkeit“)?

Sind schmerzbedingte Funktionsstörungen nachgewiesen, hat der Sachverständige diese im Allgemeinen auch zu quantifizieren. Entsprechend den Kategorien chronischer Schmerzsyndrome ergeben sich dabei folgende Unterschiede:

  • Schmerz als Begleitsymptom einer Gewebeschädigung oder -erkrankung.
  • Schmerz bei Gewebeschädigung/-erkrankung mit psychischer Komorbidität.
  • Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung.

Siehe auch Tübinger Bogen zur Erfassung von Schmerzverhalten

Schmerzbehandlung

Die Algesiologie ist die Wissenschaft, die sich mit der Diagnostik, Prävention und Therapie von chronischen Schmerzen und Schmerzkrankheiten befasst. Die spezifische Behandlung von chronischen Schmerzen und Schmerzkrankheiten wird auch Schmerztherapie genannt. Die moderne Schmerztherapie integriert in dem jeweils individuellen Behandlungskonzept verschiedene Verfahren, so z. B. Psycho- und Physiotherapie, Pharmakotherapie, therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesie. Sie schließt körperlich und psychisch aktivierende Verfahren ein. Voraussetzung zur Behandlung ist eine sorgfältige Schmerzanalyse.

Schmerzerzeugung

Durch Folter werden Schmerzen oder andere Leiden gezielt und gewaltsam Folteropfern zugefügt. Folter ist weltweit geächtet, wird aber praktiziert.[39] Durch Folter können chronische Schmerzen ausgelöst werden.[40][41][42]

Schmerztheorien

Historische Schmerztheorien

In der Antike sah Aristoteles das Zentrum der Sinne im Herzen und dementsprechend lokalisierte er dort auch das Zentrum der Schmerzempfindung. Diese Theorie blieb durch die Rezeption von Aristoteles im Mittelalter über die Antike hinaus wirksam. Bei Hippokrates von Kos dagegen galt entsprechend der Humoralpathologie ein Ungleichgewicht von „Körpersäften“ (z.B. Blut, Lymphe, schwarze und gelbe Galle, Wasser) als Ursache von Schmerzen. Daneben gab es auch aus anatomischen Untersuchungen von Strafgefangenen sich herleitende Befunde.[43]

Man findet die antiken Schmerztheorien in ihren Hauptpositionen versammelt in Ciceros Schrift Tusculanae disputationes.[44] Dort definiert Cicero den Schmerz als "rauhe Bewegung im Körper, die von den Sinnen abgelehnt wird" (motus asper in corpore, alienus a sensoribus; Tusc. disp. II, 35), wonach der Schmerz kein seelischer Zustand ist. Eingehend kritisiert Cicero in den Büchern III und IV gemäß seiner Unterteilung von körperlichem Schmerz (dolor) und der spezifischen Emotion des Kummers (aegritudo) besonders die Lust- bzw. Schmerzlehre Epikurs wie auch die Schmerztheorie der Stoiker, weil beide Philosophenschulen nur kognitive Bewusstseinstechniken anempfehlen und deshalb den falschen Ansatzpunkt wählen. Kulturhistorisch bemerkenswert ist Ciceros Katalog (Tusc. disp. II, 34-41) von Personen, denen seiner Meinung nach tatsächlich ein Ertragen von Schmerzen gelingt: Spartaner, römische Soldaten, Jäger, Sportler, Gladiatoren.

Innerhalb der christlichen Traditionen wird der Schmerz in den Zusammenhang mit Sünde und Schuld gestellt, da der ursprüngliche Schöpfungsplan Gottes keinen Ort für Schmerz vorsieht. Nach Lehre der christlichen Theologie besaßen die Menschen im Paradies übernatürliche Gaben der vollen Unversehrtheit und Gesundheit (dona integritatis, im Einzelnen das donum immortalitatis, impassibilitatis, scientiae, perfecti dominii), z. B. auch eine Freiheit von Leiden des Leibes und vom äußeren Unglück (donum impassibilitatis; vgl. Augustinus, De civitate dei XIV 10,26; Thomas von Aquin, Summa theologiae I, qu. 97, art. 2). Erst durch den vom Menschen begangenen Sündenfall tritt der Schmerz bzw. die Schmerzempfänglichkeit in die Welt des Menschen ein. Im Christentum verweist man zum Verständnis und zur Bewältigung des Schmerzes, dem auch immer ein Moment des Unverstehbaren anhaftet, auf die Leiden Christi, das Leiden der Gottesmutter Maria (vgl. bes. die Sequenz Stabat mater dolorosa), auf biblische Vorbilder (bes. Ijob) sowie auf das Vorbild der Heiligen und Märtyrer. Eine christliche Sonderausformung ist die Leidensmystik. Papst Johannes Paul II., der selber zum Lebensende hin schwer erkrankte, verfasste 1984 das Apostolische Schreiben „Salvifici doloris. Über den christlichen Sinn des menschlichen Leidens“ als theologische Meditation über den Schmerz.

Illustration zu Descartes' De homine

Im 17. und 18. Jahrhundert bestimmten mechanistische Erklärungen das Verständnis des Schmerzes. So erklärte Descartes in seinem Essay De homine die Schmerzleitung, indem er die Nerven mit einem Seil verglich, an dem eine Glocke hängt. Der Schmerzreiz (A) verursacht einen Zug am Nervenende (B), der über den Nerven-Seilzug (C) in das Gehirn (F) geleitet wird, wo der Zug als Schmerzsignal registriert wird. Er gab auch dem Auftreten von Phantomschmerzen erstmals eine physiologische Erklärung. Ihm zufolge entstünden diese, indem die am Amputationsstumpf endenden Nerven weiterhin funktionieren, als ob die Gliedmaßen noch intakt seien. Trotz solcher immerhin wissenschaftlicher Ansätze blieben bei der konkreten Behandlung von Schmerzen geradezu quacksalberische Methoden im Schwange, wie zum Beispiel das „Herausziehen“ von Schmerzen mit den von dem amerikanischen Arzt Elisha Perkins erfundenen und patentierten sogenannten „Perkins-Traktoren“.[43]

Im 19. Jahrhundert wurden in der Forschung neue Theorien zur Entstehung des Schmerzes formuliert. So stellte Moritz Schiff 1856 die sogenannte „Spezifitätstheorie“ auf. Demnach ist Schmerz eine spezifische Sinneserfahrung, die über spezifische Nervenbahnen weitergeleitet wird. Als Gegentheorie dazu entwickelte Wilhelm Heinrich Erb 1874 die „Summationstheorie“, die besagt, dass jeder Reiz als Schmerz empfunden werden kann, sofern er nur entsprechend intensiv ist.[43]

Das Verhältnis zum Schmerz unterliegt dem gesellschaftlichen Rollenverständnis. Schmerz wird in verschiedenen Situationen und je nach Zugehörigkeit zu bestimmten gesellschaftlichen Gruppen unterschiedlich erduldet. Eine kulturelle Vorstellung erklärt freiwillig ertragenen Schmerz zu einem Erlösung bringenden Leid. Je nach mythologischem Hintergrund wird dafür z. B. der verlustreiche Auszug der Ursippe ins verheißene Land zitiert, der das kulturelle oder physische Überleben des Volkes rettete und Vorbildfunktion hat.

Bei der Initiation, einem Aufnahmeritual traditioneller Gesellschaften, ist das Ertragen von zugefügtem Schmerz unverzichtbar und hat etwas Befreiendes, da es den Initianden in die Gruppe der Eingeweihten aufnimmt.[45] Die Hamar in Südäthiopien sind ein Volk, das sich durch kollektives Zufügen von Schmerzen seiner kulturellen Identität versichert.[46]

Neben körperlichem Schmerz gibt es auch seelischen Schmerz. Die jüdische Kultur kennt z. B. den Begriff des Tzar Gidul Banim, der den Schmerz und die Anspannung bezeichnet, von der Eltern, die Kinder aufziehen, alltäglich begleitet werden, etwa über Krankheiten, den Tod oder die Insubordination dieser Kinder.[47]

Moderne Schmerztheorien

  • Patterntheorie (Sinclair, 1955)
  • Neurotheorie (Hedway, 1961)
  • Gate-Control-Theory (Melzack & Wall, 1965)
  • Primärtheorie (Arthur Janov befasst sich in seinem Gesamtwerk sowohl mit neurologischen als auch mit psychologischen Aspekten der Schmerzverarbeitung.)

Literatur

  • Ralf Baron: Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen. In: Deutsches Ärzteblatt. 103, Ausgabe 41 vom 13. Oktober 2006, S. A-2720. (online)
  • Thomas Flöter (Hrsg.): Grundlagen der Schmerztherapie. In: Medizin & Wissen. München 1998.
  • Thomas Flöter, Manfred Zimmermann (Hrsg.): Der multimorbide Schmerzpatient. Thieme, Stuttgart 2003, ISBN 3-13-133071-6.
  • Uwe Junker, Thomas Nolte (Hrsg.): Grundlagen der Speziellen Schmerztherapie. Curriculum Spezielle Schmerztherapie der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. nach dem Kursbuch der Bundesärztekammer, Urban & Vogel, München 2005, ISBN 3-89935-218-1.
  • Birgit Kröner-Herwig, Regine Klinger, Jule Fretlöh, Paul Nilges (Hrsg.): Schmerzpsychotherapie. Grundlagen - Diagnostik - Krankheitsbilder - Behandlung. 7. vollständig aktualisierte und überarbeitete Auflage. Springer, Berlin 2011, ISBN 978-3-642-12782-3.
  • Raoul Relouzat, Jean-Pierre Thiollet: Combattre la douleur. Anagramme, Paris 2002, ISBN 2-914571-16-X.
  • Robert F. Schmidt: Die Physiologie des Schmerzes. In: Pharmazie in unserer Zeit. Band 31, Nr. 1, 2002, S. 23–30, ISSN 0048-3664.
  • H.-P. Schmiedebach: Der Schmerz – Kulturphänomen und Krankheit. In: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. Band 45, Nr. 5, 2002, S. 419–424, ISSN 1436-9990.
  • Ministerium für Arbeit, Gesundheit, Familie und Sozialordnung Baden-Württemberg, Stuttgart und Landesärztekammer BW (Hrsg.): Schmerztherapie für Tumorkranke. Ein Leitfaden. Gemeinsame Empf. der Tumorzentren, Kassenärztl. Vereinig., Landesärztekammer In: Gesundheitspolitik. 13. 3. unverä. Aufl.
Leitlinien
Schmerzarten
  • H. W. Striebel: Therapie chronischer Schmerzen - Ein praktischer Leitfaden. Schattauer GmbH. Stuttgart 2002, ISBN 3-7945-2146-3, S. 9–11 (Online in der Google-Buchsuche).
  • Franz-Josef Kretz, Jürgen Schäffer u. a.: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. 4. Auflage. Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006, ISBN 3-540-25698-9, S. 398 (Online in der Google-Buchsuche).
Kulturgeschichtlich
  • Eugen Blume, Annemarie Hürlimann, Thomas Schnalke, Daniel Tyradellis (Hrsg.): Schmerz. Kunst + Wissenschaft. Begleitbuch zur Ausstellung Schmerz, 5. April – 5. August 2007 in der Nationalgalerie Hamburger Hauptbahnhof und dem Medizinhistorischen Museum der Charieté. Dumont, Köln 2007, ISBN 978-3-8321-7766-9.
  • Johannes Flügge, Matthias Kroß, Nikola Grahek: Schmerz. I. Antike bis frühe Neuzeit; II. Neuzeit; III. Naturwissenschaft und Medizin. In: Historisches Wörterbuch der Philosophie. Band 8 (1992), Sp. 1314f. 1315–1323, 1323–1330.
  • Iris Hermann: Schmerzarten. Prolegomena einer Ästhetik des Schmerzes in Literatur, Musik und Psychoanalyse. Carl Winter, Heidelberg 2006, ISBN 3-8253-5255-2. (literaturwissenschaftlich)
  • Papst Johannes Paul II.: Apostolisches Schreiben Salvifici doloris über den christlichen Sinn des menschlichen Leidens (11. Februar 1984). Vatikanstadt 1984.
  • Bernhard Koch: Philosophie als Medizin für die Seele. Untersuchungen zu Ciceros Tusculanae Disputationes (Palingenesia 90). Steiner, Stuttgart 2006, ISBN 3-515-08951-9, S. 151–164.
  • Franz-Josef Kuhlen: Historisches zum Thema Schmerz und Schmerztherapie. In: Pharmazie in unserer Zeit. 31(1) (2002), ISSN 0048-3664, S. 13–22.
  • Matthias Laarmann: Schmerz. In: Lexikon des Mittelalters. 7 (1995), Sp. 1502 f. (zu Medizin, Philosophie und Theologie des Mittelalters)
  • David Le Breton: Schmerz – Eine Kulturgeschichte. Diaphanes Verlag, Zürich/ Berlin 2003, ISBN 3-935300-20-4.
  • David B. Morris: Geschichte des Schmerzes. Insel-Verlag, Frankfurt am Main 1994, ISBN 3-458-16615-7 (kulturhistorisch)
  • Hans-Jochen Schiewer u. a. (Hrsg.): Schmerz in der Literatur des Mittelalters und der Frühen Neuzeit. Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen 2010, ISBN 978-3-89971-771-6.
  • Monika Specht-Tomann, Andreas Sandner-Kiesling: Schmerz. Wie können wir damit umgehen? Düsseldorf 2005, ISBN 3-530-40171-4.

Siehe auch

  Commons: Schmerz  – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien
  Wiktionary: Schmerz  – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen
  Wikiquote: Schmerz  – Zitate

Einzelnachweise

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  2. ↑ K. M. D. Rutherford: Assessing pain in animals. In: Animal Welfare. Band 11, Nr. 1, 2002, S. 31–53.
  3. ↑ G. T. Whiteside, A. Adedoyin, L. Leventhal: Predictive validity of animal pain models? A comparison of the pharmacokinetic-pharmacodynamic relationship for pain drugs in rats and humans. In: Neuropharmacology. Band 54, Nummer 5, April 2008, S. 767–775, ISSN 0028-3908. doi:10.1016/j.neuropharm.2008.01.001. PMID 18289614. (Review).
  4. ↑ Q. Hogan: Animal pain models. In: Regional anesthesia and pain medicine. Band 27, Nummer 4, 2002 Jul-Aug, S. 385–401, ISSN 1098-7339. PMID 12132063. (Review).
  5. ↑ S. M. Schappert: National Ambulatory Medical Care Survey: 1992 summary. In: Adv. Data. Band 235, 1994, S. 1–20, PMID 10172117.
  6. ↑ W. F. Stewart u. a.: Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce. In: JAMA. Band 290, Nr. 18, 2003, S. 2443–2454, PMID 14612481.
  7. ↑ M. B. Max, W. F. Steward: The molecular epidemiology of pain: a new discipline for drug discovery In: Nat Rev Drug Discov. Band 7, Nr. 8, 2008, S. 647–658, PMID 18587382.
  8. ↑ Jacob und Wilhelm Grimm: Deutsches Wörterbuch. Artikel „Schmerz“.
  9. ↑ Jacob und Wilhelm Grimm: Deutsches Wörterbuch. Artikel „Pein“.
  10. ↑ Classification of Chronic Pain, Second Edition. Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage, S. 209–214. IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, 1994.
  11. ↑ D. D. Price: Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain. In: Science (New York, N.Y.). Band 288, Nummer 5472, Juni 2000, S. 1769–1772, ISSN 0036-8075. PMID 10846154. (Review).
  12. ↑ I. Tremblay, M. J. Sullivan: Attachment and pain outcomes in adolescents: the mediating role of pain catastrophizing and anxiety. In: The journal of pain : official journal of the American Pain Society. Band 11, Nummer 2, Februar 2010, S. 160–171, ISSN 1528-8447. doi:10.1016/j.jpain.2009.06.015. PMID 19853522.
  13. ↑ L. Bunketorp, M. Lindh u. a.: The perception of pain and pain-related cognitions in subacute whiplash-associated disorders: its influence on prolonged disability. In: Disability and rehabilitation. Band 28, Nummer 5, März 2006, S. 271–279, ISSN 0963-8288. doi:10.1080/09638280500158323. PMID 16492621.
  14. ↑ M. Auvray, E. Myin, C. Spence: The sensory-discriminative and affective-motivational aspects of pain. In: Neuroscience and biobehavioral reviews. Band 34, Nummer 2, Februar 2010, S. 214–223, ISSN 1873-7528. doi:10.1016/j.neubiorev.2008.07.008. PMID 18718486. (Review).
  15. ↑ W. C. Clark, M. N. Janal u. a.: How separate are the sensory, emotional, and motivational dimensions of pain? A multidimensional scaling analysis. In: Somatosensory & motor research. Band 18, Nummer 1, 2001, S. 31–39, ISSN 0899-0220. PMID 11327568.
  16. ↑ T. Nolte: [Chronic pain patient: no fear of opioids]. In: MMW Fortschritte der Medizin. Band 152, Nummer 44, November 2010, S. 87–9, 91, ISSN 1438-3276. PMID 21158184.
  17. ↑ M. Pflughaupt, R. Scharnagel u. a.: [Physicians' knowledge and attitudes concerning the use of opioids in the treatment of chronic cancer and non-cancer pain]. In: Schmerz (Berlin, Germany). Band 24, Nummer 3, Juni 2010, S. 267–275, ISSN 1432-2129. doi:10.1007/s00482-010-0913-3. PMID 20490571.
  18. ↑ Christoph Maier, Nadja Nestler, Helmut Richter, Winfried Hardinghaus, Esther Pogatzki-Zahn, Michael Zenz, Jürgen Osterbrink: Qualität der Schmerztherapie in deutschen Krankenhäusern. In: Deutsches Ärzteblatt. Band 107, Nr. 36. Deutscher Ärzte-Verlag, 10. September 2010, S. 607–614, doi:10.3238/arztebl.2010.0607.
  19. ↑ H. Reinecke, H. Sorgatz: [S3 guideline LONTS. Long-term administration of opioids for non-tumor pain]. In: Schmerz (Berlin, Germany). Band 23, Nummer 5, Oktober 2009, S. 440–447, ISSN 1432-2129. doi:10.1007/s00482-009-0839-9. PMID 19730894.
  20. ↑ G. D. Iannetti, A. Mouraux: From the neuromatrix to the pain matrix (and back). In: Experimental brain research. Band 205, Nummer 1, August 2010, S. 1–12, ISSN 1432-1106. doi:10.1007/s00221-010-2340-1. PMID 20607220. (Review).
  21. ↑ D. A. Seminowicz, T. H. Wideman u. a.: Effective treatment of chronic low back pain in humans reverses abnormal brain anatomy and function. In: The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience. Band 31, Nummer 20, Mai 2011, S. 7540–7550, ISSN 1529-2401. doi:10.1523/JNEUROSCI.5280-10.2011. PMID 21593339.
  22. ↑ A. Otti, M. Noll-Hussong: Intrinsische Hirnaktivität bei Schmerzen. In: Der Schmerz. Band 25, Nr. 5. Springer, 2011, ISSN 0932-433X, S. 501–507, doi:10.1007/s00482-011-1097-1.
  23. ↑ M. N. Baliki, P. Y. Geha u. a.: Beyond feeling: chronic pain hurts the brain, disrupting the default-mode network dynamics. In: The Journal of neuroscience. Band 28, Nummer 6, Februar 2008, S. 1398–1403, ISSN 1529-2401. doi:10.1523/JNEUROSCI.4123-07.2008. PMID 18256259.
  24. ↑ D. Mantini, M. Caulo u. a.: Noxious somatosensory stimulation affects the default mode of brain function: evidence from functional MR imaging. In: Radiology. Band 253, Nummer 3, Dezember 2009, S. 797–804, ISSN 1527-1315. doi:10.1148/radiol.2533090602. PMID 19789220.
  25. ↑ E. Tagliazucchi, P. Balenzuela u. a.: Brain resting state is disrupted in chronic back pain patients. In: Neuroscience letters. Band 485, Nummer 1, November 2010, S. 26–31, ISSN 1872-7972. doi:10.1016/j.neulet.2010.08.053. PMID 20800649. PMC 2954131 (freier Volltext).
  26. ↑ Pschyrembel Klinisches Wörterbuch. 259. Auflage. Walter de Gruyter GmbH & Co, Berlin 2001, ISBN 3-11-016522-8, S.1500.
  27. ↑ Günther Schönhuber: Spezielle Schmerztherapie, abgerufen am 1. Juni 2015.
  28. ↑ M. Noll-Hussong, H. Gündel, M. Sack: Die Schatten der Vergangenheit - Chronischer Schmerz bei einer Vorgeschichte von frühkindlicher sexueller Gewalt aus neurobiologischer Sicht. In: Trauma und Gewalt. Band 5, Nr. 1, 2011, S. 68–72.
  29. ↑ M. Noll-Hussong, A. Otti u. a.: Aftermath of sexual abuse history on adult patients suffering from chronic functional pain syndromes: an fMRI pilot study. In: Journal of psychosomatic research. Band 68, Nummer 5, Mai 2010, S. 483–487, ISSN 1879-1360. doi:10.1016/j.jpsychores.2010.01.020. PMID 20403508.
  30. ↑ A. Otti, H. Guendel u. a.: Frequency shifts in the anterior default mode network and the salience network in chronic pain disorder. In: BMC psychiatry. Band 13, 2013, S. 84, ISSN 1471-244X. doi:10.1186/1471-244X-13-84. PMID 23497482. PMC 3616999 (freier Volltext).
  31. ↑ A. Otti, H. Guendel u. a.: Functional network connectivity of pain-related resting state networks in somatoform pain disorder: an exploratory fMRI study. In: Journal of psychiatry & neuroscience : JPN. Band 38, Nummer 1, Januar 2013, S. 57–65, ISSN 1488-2434. doi:10.1503/jpn.110187. PMID 22894821. PMC 3529220 (freier Volltext).
  32. ↑ M. Noll-Hussong, A. Otti u. a.: Neural correlates of deficits in pain-related affective meaning construction in patients with chronic pain disorder. In: Psychosomatic medicine. Band 75, Nummer 2, Februar 2013, S. 124–136, ISSN 1534-7796. doi:10.1097/PSY.0b013e31827e60f3. PMID 23362496.
  33. ↑ Peter Henningsen, Harald Gündel, Andres Ceballos-Baumann: Neuro-Psychosomatik - Grundlagen und Klinik neurologischer Psychosomatik. Schattauer, Stuttgart 2006, ISBN 3-7945-2378-4, S. 19–22 (Online in der Google-Buchsuche).
  34. ↑ N. I. Eisenberger, M. D. Lieberman, K. D. Williams: Does rejection hurt? An FMRI study of social exclusion. In: Science (New York, N.Y.). Band 302, Nummer 5643, Oktober 2003, S. 290–292, ISSN 1095-9203. doi:10.1126/science.1089134. PMID 14551436.
  35. ↑ N. I. Eisenberger: The neural bases of social pain: evidence for shared representations with physical pain. In: Psychosomatic medicine. Band 74, Nummer 2, 2012 Feb-Mar, S. 126–135, ISSN 1534-7796. doi:10.1097/PSY.0b013e3182464dd1. PMID 22286852. PMC 3273616 (freier Volltext). (Review).
  36. ↑ C. Lamm, H. C. Nusbaum u. a.: What are you feeling? Using functional magnetic resonance imaging to assess the modulation of sensory and affective responses during empathy for pain. In: PloS one. Band 2, Nummer 12, 2007, S. e1292, ISSN 1932-6203. doi:10.1371/journal.pone.0001292. PMID 18091986. PMC 2144768 (freier Volltext).
  37. ↑ C. Lamm, J. Decety, T. Singer: Meta-analytic evidence for common and distinct neural networks associated with directly experienced pain and empathy for pain. In: NeuroImage. Band 54, Nummer 3, Februar 2011, S. 2492–2502, ISSN 1095-9572. doi:10.1016/j.neuroimage.2010.10.014. PMID 20946964. (Review).
  38. ↑ AWMF S2k Leitlinie zur ärztlichen Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen (PDF; 592 kB).
  39. ↑ Winston P. Nagan, Lucie Atkins: The International Law of Torture: From Universal Proscription to Effective Application and Enforcement. In: Harv. Hum. Rts. J. Band 14, 2001, S. 87.
  40. ↑ A. B. Thomsen, J. Eriksen, K. Smidt-Nielsen: Chronic pain in torture survivors. In: Forensic science international. Band 108, Nummer 3, Februar 2000, S. 155–163, ISSN 0379-0738. PMID 10737462.
  41. ↑ A. C. Williams, C. R. Peña, A. S. Rice: Persistent pain in survivors of torture: a cohort study. In: Journal of pain and symptom management. Band 40, Nummer 5, November 2010, S. 715–722, ISSN 1873-6513. doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.02.018. PMID 20678891.
  42. ↑ K. Amris, A. Williams: Chronic pain in survivors of torture. In: Pain: clinical updates. Band 15, Nr. 7, 2007, S. 1–4.
  43. 1 2 3 Andreas Kopf, Rainer Sabatowski: Schmerz und Schmerztherapie. In: Eugen Blume u. a. (Hrsg.): Schmerz. Kunst + Wissenschaft. Dumont, Köln 2007, S. 58 ff.
  44. ↑ Bernhard Koch: Philosophie als Medizin für die Seele. Untersuchungen zu Ciceros Tusculanae Disputationes (Palingenesia 90). Steiner, Stuttgart 2006, S. 151–164.
  45. ↑ Nigel Barley: Ein Schmerz und eine Seele. NZZ Folio, 1 / 2007
  46. ↑ Anni Peller: No Pain No Gain. Die Verbesserung sozialer Chancen durch das Ertragen von Schmerz. In: Afrika Spectrum. 38, 2003, S. 197–214. (PDF; 421 kB)
  47. ↑ Amy Hirshberg Lederman: One God, Many Paths: Finding Meaning and Inspiration in Jewish Teachings. Tucson: Wheatmark, 2008, ISBN 978-1-58736-736-6, S. 35 (eingeschränkte Online-Version in der Google-Buchsuche-USA)
Wahrnehmung

Die fünf klassischen Sinne: Sehen | Hören | Riechen | Schmecken | Tasten

Weitere Sinne: Temperatur | Schmerz | Tiefensensibilität | Gleichgewichtssinn | Magnetsinn

Einteilung nach äußeren und inneren Reizen: Exterozeption | Interozeption

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