Spondylitis ankylosans

Spondylitis ankylosans (von altgriechisch σπόνδυλος spóndylos „Wirbel“ und ἄγκυλος ánkylos „gebogen, gebeugt“; latinisiert zu Spondylitis ankylosans „verbiegende/versteifende Wirbelentzündung“) oder Morbus Bechterew ist eine chronisch-entzündliche rheumatische Erkrankung mit Schmerzen und Versteifung von Gelenken. Sie gehört zur Gruppe der Erkrankungen der Wirbelsäulengelenke (Spondyloarthritiden) und betrifft vorwiegend die Lenden- und Brustwirbelsäule und die Kreuz-Darmbeingelenke. Außerdem kann es zu Entzündungen der Regenbogenhaut des Auges und selten anderer Organe kommen.

Synonyme sind Bechterewsche Krankheit (nach Wladimir Michailowitsch Bechterew, 1857–1927) oder Bechterew-Strümpell-Marie-Krankheit oder Morbus Strümpell-Bechterew-Pierre Marie, ankylosierende Spondylitis, rheumatoide Spondylitis, Spondylitis ankylopoetica und Spondylarthritis ankylopoetica; das Wort Morbus ist die lateinische (medizinische) Bezeichnung für Krankheit. Seit 2009 ist Morbus Bechterew ein Mitglied der Krankheitsfamilie Axiale Spondyloarthritis (axSpA), welche auch die frühen und weniger ausgeprägten Formen von Morbus Bechterew mit einbezieht.^[1]

Epidemiologie

Die Spondylarthropathien, zu denen die ankylosierende Spondylitis als eine der häufigsten Vertreterinnen gehört, betreffen einer Studie an Berliner Blutspendern zufolge circa 1,9 % der deutschen Bevölkerung (Prävalenz in Deutschland).^[2] Viele der mit eher milden Symptomen einhergehenden Erkrankungen werden nie diagnostiziert, so dass nur eine Minderheit der geschätzten knapp 1,6 Millionen Menschen mit Spondylarthropathien in Deutschland davon wissen dürfte. Die „Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e. V.“^[3] spricht von 100.000–150.000 diagnostizierten Fällen in Deutschland. Früher dachte man, Männer seien dreimal so häufig betroffen wie Frauen. Heute weiß man, dass beide Geschlechter gleichermaßen betroffen sind. Infolge des meist viel milderen Verlaufs bei Frauen – zumindest was die Verknöcherung der Wirbelsäule betrifft – wird Morbus Bechterew bei Frauen jedoch seltener diagnostiziert. Die ersten Symptome treten bei Erkrankten in westlichen Industrienationen meist im jungen Erwachsenenalter (20–25 Jahre) auf, in fünf Prozent der Fälle liegt der Erkrankungsbeginn nach dem 40. Lebensjahr.

Ursachen

Obwohl die Ursachen der Spondylitis ankylosans nicht vollständig bekannt sind, scheinen sie in einer Störung des Immunsystems zu liegen. Da nach der therapeutischen Hemmung des Tumornekrosefaktors-α (TNF-α) eine Linderung der Symptome eintritt,^[4] liegt es nahe zu vermuten, dass dieser eine zentrale Rolle im Entstehungsprozess der Erkrankung spielt. Im entzündeten Kreuzbein-Darmbeingelenk treten T-Helferzellen (CD4⁺ T-Lymphozyten), cytotoxische T-Zellen (CD8⁺ T-Lymphozyten) und Fresszellen auf, außerdem erhöhte Konzentrationen von TNF-α, obwohl kein Auslöser hierfür feststellbar ist. Eine Ursache könnten jedoch autoimmunologische Phänomene gegen das im Knorpel vorhandene und für seine Elastizität mitverantwortliche Proteoglykan Aggrecan sein.^[5] Gemeinsamkeiten in Antigenen von Proteoglykanen könnten die Verteilung der betroffenen Stellen im Körper erklären. Bei vielen Patienten treten außerdem im Blut erhöhte Antikörper-Titer gegen Enterobakterien auf, es gibt jedoch bisher keine Hinweise, dass diese eine Rolle im Krankheitsverlauf spielen.^[6]

Eine Besonderheit ist die enge Assoziation der Erkrankung mit der Präsenz von HLA-B27, einem Histokompatibilitäts-Antigen-Subtyp von dem auf fast allen Körperzellen vorhandenen membrangebundenen Protein HLA-B (Human Leukocyte Antigen). Das HLA-B27-Gen liegt, wie die anderen Gene des MHC, auf dem kurzen Arm des sechsten Chromosoms. Das HLA-B27-Genprodukt gehört zur Klasse der MHC-Klasse-I-Proteine, welche Bruchstücke von intrazellulären Erregern (sogenannte Antigene) binden und an der Zelloberfläche präsentieren. Dessen je nach Ethnie verschieden häufiges Vorkommen steht in Beziehung zur Häufigkeit der Erkrankung. Es wird heute davon ausgegangen, dass die ankylosierende Spondylitis größtenteils genetisch bedingt ist, wobei das HLA-B27-Gen der mit Abstand am besten bekannte Marker, jedoch nicht die einzige auslösende genetische Ursache ist.^[7] Das Risiko, am Morbus Bechterew zu erkranken, ist bei HLA-B27-Trägern gegenüber der Allgemeinbevölkerung um das Neunzigfache erhöht.^[8]

Es gibt Studien, die darauf hinweisen, dass IgA-Antikörper, die gegen das Bakterium Klebsiella pneumoniae gerichtet sind, mit Komponenten des HLA-B27-Moleküls (genau: B*27-05 sowie davon abgeleitete Subtypen) kreuzreagieren, das heißt, dass Antikörper, die bei einer Abwehrreaktion gegen Klebsiella pneumoniae gebildet werden, sich nicht nur gegen dieses Bakterium, sondern aufgrund molekularer Mimikry auch gegen körpereigene Strukturen richten und damit eine Autoimmunreaktion, wie sie auch bei Spondylitis ankylosans auftritt, auslösen können.^[9][10][11]

Pathologie

Hauptvorgang bei Morbus Bechterew ist die Entzündung der Sehnenansätze, besonders an Becken und Wirbelsäule. Begleitet wird diese durch Ödeme und Schäden am Knochenmark, das dann verknöchert. Die Entzündung des Kreuzbein-Darmbeingelenks (Sakroiliitis) ist eine der ersten Erscheinungen. Betroffen sind dabei sowohl Sehnenansatz als auch Gelenkkapsel. Unterhalb des Gelenkknorpels bildet sich Granulationsgewebe, mit Infiltration durch Lymphozyten und Makrophagen. Die beschädigten Ränder der Gelenke werden zuerst durch Faserknorpel ersetzt, verknöchern dann aber, wodurch das Gelenk versteift wird. In der Wirbelsäule kommt es durch diesen Prozess zur Bildung von Knochenspangen (Syndesmophyten), die benachbarte Wirbel überbrücken. Dies führt zur Bildung der sogenannten Bambuswirbelsäule. Weitere Schäden an der Wirbelsäule sind Osteoporose, Abnutzung der Wirbelkörper an den Rändern und Entzündung mit anschließender Zerstörung der Übergänge zwischen Bandscheibe und Knochen.

Klinisches Bild

Die ersten Symptome treten meistens in der späten Jugend oder im frühen Erwachsenenalter auf. Zuerst äußern sie sich in stumpfem Schmerz in der Lenden- und Gesäßregion. Dazu kommt oft morgendliche Steifheit, die sich mit Bewegung lindert beziehungsweise nach Ruhephasen wiederkehrt. Innerhalb weniger Monate ist der Schmerz anhaltend und meist beidseitig.

Etwa 25 bis 35 % der Patienten klagen über Arthritis in Schulter-, Hüft- und Kreuzbein-Darmbeingelenk (Sakroiliitis). Dies tritt zumeist mit Bewegungseinschränkungen und Schmerzen auf. Arthritis in anderen Gelenken tritt bei 30 % der Patienten auf, häufig asymmetrisch. Es kommt zu schmerzhaften Entzündungen der Sehnenansätze (Enthesopathien). Besonders betroffen sind hier die Achillessehne, die Plantaraponeurose in der Fußsohle und Sehnenansätze an Oberschenkelknochen und Becken (Trochanteren, Sitzbein, Beckenkamm). Weiterhin verliert die Wirbelsäule durch knöcherne Überbauung („Verknöcherung“) der Zwischenwirbelbereiche durch Syndesmophyten an Mobilität.

Der Krankheitsverlauf ist sehr variabel: Er reicht von leichter Steifheit bis hin zur kompletten Verschmelzung der Wirbel mit damit einhergehender Bewegungseinschränkung des Oberkörpers, beidseitiger Arthritis des Hüftgelenks, Arthritis der Gelenke in den Gliedmaßen und Manifestationen außerhalb der Gelenke. In typisch verlaufenden unbehandelten Fällen treten charakteristische Veränderungen an der Haltung des Patienten auf. Die Lendenlordose (Vorwärtskrümmung) der Wirbelsäule verschwindet, die Gesäßmuskeln verkümmern (Atrophie) und die Kyphose (Rückwärtskrümmung) der Brustwirbelsäule wird ausgeprägter.

Eine schwerwiegende Komplikation der Erkrankung ist ein Knochenbruch innerhalb der Wirbelsäule. Die porösen Knochen können schon bei leichtem Trauma brechen, womit die Gefahr der Verletzung des Rückenmarks besteht.

Eine häufige Erscheinung der Spondylitis ankylosans außerhalb der Gelenke ist eine akute anteriore Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut). Sie tritt zumeist nur auf einer Seite auf und ist begleitet von Lichtscheu und erhöhter Tränenproduktion. Begleiterscheinungen sind grauer und grüner Star. Bei einem Großteil der Patienten treten außerdem Entzündungen des Dickdarms und Krummdarms auf. Diese sind üblicherweise asymptomatisch. In fünf bis zehn Prozent der Fälle schreiten sie jedoch zu chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen fort. Seltenere Begleiterscheinungen sind Schädigungen der Lunge, eine Aorteninsuffizienz und andere Funktionsstörungen im Bereich des Herzens.

Diagnostik

Der Zeitraum bis zur Diagnose beträgt nach Informationen der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew (DVMB) im Durchschnitt fünf bis sieben Jahre, in einigen Fällen jedoch bis zu 15 Jahre. Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig, um bleibende Verformungen des Bewegungsapparates zu vermeiden.

Ankylosierende Spondylitis ist ein Mitglied der Krankheitsfamilie Axiale spondyloarthritis.^[1] Die Axiale Spondyloarthritis kann in zwei Klassen aufgeteilt werden:

1. Radiologische axiale Spondyloarthritis: Synonym für Morbus Bechterew
2. Nicht-radiologische axiale Spondyloarthritis: Dieser Begriff schließt sowohl weniger schwere Formen von Morbus Bechterew wie auch frühe Stadien von Morbus Bechterew ein.^[1]

Während Morbus Bechterew durch die Beschreibung der radiologischen Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken und der Wirbelsäule diagnostiziert werden kann, gibt es derzeit keine direkten Tests (Blut oder bildgebende Verfahren), um die frühen oder weniger ausgeprägten Formen von Morbus Bechterew (nicht-radiologische axiale Spondyloarthritis) eindeutig zu diagnostizieren. Die Diagnose der nicht-radiologischen axialen Spondyloarthritis ist daher schwieriger und basiert auf den Diagnosekriterien von ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society):^[1][12]

Diese Kriterien sind:

• Chronisch entzündliche Rückenschmerzen: Von chronischen Rückenschmerzen spricht man, wenn mindestens vier der folgenden fünf Parameter vorhanden sind: (1) Alter unter 40 Jahren, (2) schleichender Beginn, (3) Besserung der Schmerzen durch Bewegung, (4) keine Besserung der Schmerzen durch Ruhe, (5) nächtliches Erwachen wegen Schmerzen, die sich durch Aufstehen und Bewegen verbessern
• Typische Symptome für Spondylarthritiden wie Entzündungen an Gelenken, Sehnenansätzen oder an Fingern oder Zehen
• Auftreten von Axialer Spondyloarthritis in der Familie
• Bluttests für das HLA-B27-Gen
• Gutes Ansprechen auf die Behandlung mit nichtsteroidalen antirheumatischen Medikamenten (NSAR)
• Anzeichen einer erhöhten Entzündung (C-reaktives Protein und Blutsenkungsreaktion)
• Auftreten von verwandten Krankheiten wie Schuppenflechte (Psoriasis), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) oder Augenentzündungen (Uveitis)

Sofern diese Kriterien noch immer kein überzeugendes klinisches Bild ergeben, kann die Magnetresonanztomographie (MRT) zusätzlich mit in die Diagnosestellung einbezogen werden.

Bildgebende Verfahren

In Röntgenbildern sind viele der Veränderungen des Bewegungsapparats sichtbar. Als Erstes kommt es normalerweise zu einer Sakroiliitis der Kreuzdarmbeingelenkfuge. Diese ist im Frühstadium des Morbus Bechterew auch der erste sichere Beleg zur Diagnose.

In späteren Stadien kann es zu Knochenspangen zwischen benachbarten Wirbeln, Spondylarthritis und Verknöcherungen des Wirbelkörperbandapparates kommen. Die Verknöcherung der Wirbelsäule ist auf Röntgenbildern gut zu erkennen und wird wegen ihrer markanten Form auch als Bambuswirbelsäule bezeichnet. Im MRT (in der T2-Wichtung) ist eine Sakroiliitis schon Jahre eher erkennbar als im Röntgenbild.

Therapie

Prognose

Der Krankheitsverlauf ist häufig schubweise und variiert zwischen verschiedenen Patienten. Einer Invalidisierung kann durch Bechterew-Gymnastik vorgebeugt werden. Bei Frauen verläuft Spondylitis ankylosans häufig milder, eine Versteifung der Wirbelsäule tritt hier seltener auf.

Der Einfluss der Spondylitis ankylosans auf die Lebenserwartung ist umstritten. Einige Studien – wenngleich nicht alle – legen nahe, dass eine Verkürzung der Lebenserwartung auftritt. Todesfälle im Zusammenhang mit Spondylitis ankylosans sind meist Folgen von Verletzungen des Rückenmarks, Ateminsuffizienz, Aorteninsuffizienz oder durch Nebenwirkungen der Behandlung wie Blutungen im oberen Verdauungstrakt bedingt.

Geschichtliche Aspekte

Die Verknöcherung von Gelenken und Sehnenansätzen, insbesondere im axialen Skelett, als Hinweise auf eine Erkrankung an Spondylitis ankylosans wurde bereits an einer 5000 Jahre alten ägyptischen Mumie entdeckt.^[16]

Der Anatom und Chirurg Realdo Colombo beschrieb 1559 eine Krankheit, deren Symptome ebenfalls auf Spondylitis ankylosans zutreffen;^[17] die erste Beschreibung der krankhaften Veränderungen an der Wirbelsäule erfolgte 1691 anhand eines in Frankreich gefundenen Skeletts durch den irischen Medizinstudenten^[18] Bernard Connor.^[19] Bei einem ähnlichen Patienten wurde 1818 durch Benjamin Brodie eine Entzündung der Regenbogenhaut dokumentiert.^[19]

1858 veröffentlichte David Tucker eine Broschüre, in der er den Fall eines Patienten namens Leonard Trask beschreibt, der an einer schweren Missbildung der Wirbelsäule infolge von Spondylitis ankylosans litt.^[20] Dies war der erste dokumentierte Fall von Spondylitis ankylosans in den USA.

Erst gegen Ende des neunzehnten Jahrhunderts (1893–1898) erfolgte die erste vollständige Beschreibung der Erkrankung durch Wladimir Bechterew in Russland im Jahre 1893,^[21] Adolf von Strümpell in Deutschland 1897^[22] und Pierre Marie in Frankreich 1898.^[23] Aus diesem Grund wird Spondylitis ankylosans auch als Morbus Bechterew oder Bechterew-Strümpell-Marie-Krankheit bezeichnet.

Die vergleichende Forschung zeigt eine hohe Korrelation der Spondylitis ankylosans mit dem chronischen Erysipeloid (Rotlauf) des Schweins. Diese Erkrankung wird durch Erysipelothrix rhusiopathiae ausgelöst und führt bei chronischem Verlauf zu einem nahezu identischen Bild. Veterinärmedizinisch wird dies als Karpfen- oder „Fischwirbelsäule“ bezeichnet. Entsprechende Untersuchungen beim Menschen stehen noch aus. Untersuchungen an HLA-B27-positiven transgenen Versuchstieren konnten zeigen, dass diese primär im Zustand einer Gnotobiose gehaltenen Tiere erst beim Kontakt mit der überall vorkommenden Mikroflora erkranken und das Vollbild des M. Bechterew entwickelten.

Patientenorganisationen

Folgende deutschsprachigen Patientenorganisationen bieten Informationen und Hilfestellungen im Umgang mit Morbus Bechterew an und fördern den Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffenen:

Literatur

Weblinks

Commons: Spondylitis ankylosans  – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

• Engelhardt: Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie – Spondylarthritis

Einzelnachweise

1. 1 2 3 4 M Rudwaleit, D van der Heijde, R Landewe, J Listing, N Akkoc, J Brandt, J Braun, C T Chou, E Collantes-Estevez, M Dougados, F Huang, J Gu, M A Khan, Y Kirazli, W P Maksymowych, H Mielants, I J Sorensen, S Ozgocmen, E Roussou, R Valle-Onate, U Weber, J Wei, J Sieper: The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. In: Annals of the Rheumatic Diseases. 68, Nr. 6, 2009, ISSN 0003-4967, S. 777–783. doi:10.1136/ard.2009.108233.
2. ↑ J. Braun, M. Bollow, G. Remlinger u. a.: Prevalence of Spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. In: Arthritis & Rheumatism 1998; 41, S. 58–67. PMID 9433870
3. ↑ Morbus Bechterew e. V.
4. ↑ J. Braun, J. Sieper: Therapy of ankylosing spondylitis and other spondyloarthritides: established medical treatment, anti-TNF-alpha therapy and other novel approaches. In: Arthritis Res. 2002;4 (5): S. 307–321. PMID 12223105.
5. ↑ J. Zou, Y. Zhang, A. Thiel, M. Rudwaleit, S. L. Shi, A. Radbruch, R. Poole, J. Braun, J. Sieper: Predominant cellular immune response to the cartilage autoantigenic G1 aggrecan in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. In: Rheumatology. 2003 Jul;42(7), S. 846–855. PMID 12730543
6. ↑ C. G. van Bohemen, A. J. Nabbe, H. S. Goei The, A. J. Dekker-Saeys, H. C. Zanen: Antibodies to Enterobacteriaceae in ankylosing spondylitis. In: Scand J Rheumatol. 1986;15(2), S. 143–147. PMID 3092349.
7. ↑ Mehr zu HLA-B27 (engl.): P. Bowness: HLA B27 in health and disease: a double-edged sword? In: Rheumatology. Band 41, Nummer 8, August 2002, S. 857–868, PMID 12154202 (Review).
8. ↑ Abul K. Abbas: Diseases of Immunity. In: Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Nelson Fausto: Robbins and Cotran – Pathologic Basis of Disease. 7. Auflage. Philadelphia, 2005, S. 205.
9. ↑ Mehr zu Klebsiella pneumoniae vs. HLA-B27: M. Ogasawara, D. H. Kono, D. T. Yu: Mimicry of human histocompatibility HLA-B27 antigens by Klebsiella pneumoniae. In: Infection and Immunity. Band 51, Nummer 3, März 1986, S. 901–908, ISSN 0019-9567. PMID 3512439. PMC 260984 (freier Volltext).
10. ↑ T. Rashid, A. Ebringer: Anklyosing spondylitis is linked to Klebsiella-the evidence Springer, In: Clin Rheumatol. (2007) 26, S. 858–864.
11. ↑ A. Ebringer, T. Rashid, C. Wilson u. a.: Ankylosing spondylitis, HLA B27 and Klebsiella-an overview: proposal for eraly diagnosis and treatment. In: Curr. Rheumatol. Rev. 2, 2006, S. 55–68.
12. ↑ Denis Poddubnyy, Astrid van Tubergen, Robert Landewé, Joachim Sieper, Désirée van der Heijde: Development of an ASAS-endorsed recommendation for the early referral of patients with a suspicion of axial spondyloarthritis. In: Annals of the Rheumatic Diseases. 74, Nr. 8, 2015, ISSN 0003-4967, S. 1483–1487. doi:10.1136/annrheumdis-2014-207151.
13. ↑ Dennis L. Kasper u. a.: Harrison's Principles of Internal Medicine. 16. Ausgabe. 2005, S. 1995 f.
14. ↑ Wirkstoff aktuell 04/2006, eine Publikation der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (PDF; 82 kB).
15. ↑ M. Ruf, R. Wagner, H. Merk, J. Harms: Präoperative Planung und navigationsgestützte Keilosteotomie bei Morbus Bechterew. In: Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete. 144, 2006, S. 52, doi:10.1055/s-2006-921484.
16. ↑ A. Calin: Ankylosing spondilitis. In: Clinics in Rheumatic Diseases. Band 11, 1985, S. 41–60. 
17. ↑ Pierre Marie: Benoist M. – Historical Perspective. In: Spine. Band 20, 1995, S. 849–852. 
18. ↑ Wolfgang Miehle: Gelenk- und Wirbelsäulenrheuma. Eular Verlag, Basel 1987, ISBN 3-7177-0133-9, S. 55.
19. 1 2 B. S. Blumberg: ? In: Arch Rheum. Band 1, 1958, S. 553. 
20. ↑ A Brief historical sketch of the life and sufferings of Leonard Trask, the wonderful invalid (1858). Abgerufen am 19. Februar 2013. 
21. ↑ W. Bechterew: Steifigkeit der Wirbelsäule und ihre Verkrümmung als besondere Erkrankungsform. In: Neurol Centralbl. Band 12, 1893, S. 426–434. 
22. ↑ A. Strümpell: Bemerkung über die chronische ankylosierende Entzündung der Wirbelsäule und der Huftgelenke. In: Dtsch Z Nervenheilkd. Band 11, 1897, S. 338–342. 
23. ↑ P. Marie: Sur la spondylose rhizomelique. In: Rev Med. Band 18, 1898, S. 285–315. 

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