Bei der kindlichen Plexusparese, auch Geburtsassoziierte (obstetrische) oder geburtstraumatische oder infantile Armlähmung / Plexus brachialis Verletzung / Plexuslähmung, handelt es sich um eine Verletzung des Armnervengeflechtes (Plexus brachialis) unter der Geburt. Sie führt zu einer Störung der Armbewegung und -sensibilität unterschiedlicher Ausprägung. Je nach Anzahl der beteiligten Nervenwurzeln und der Schwere der Schädigung ist die Ausprägung der Lähmung umfangreich und langanhaltend. Bei schweren Verletzungen kommt es zu einer dauerhaften Einschränkung der Beweglichkeit des Armes, zu bleibenden Gefühlsstörungen, zu einem veränderten Wachstum der Extremität und zu einer eingeschränkten Gebrauchsfähigkeit mit sekundären psychosozialen Folgen.

Ein berühmter Betroffener war Kaiser Wilhelm II.

Risikofaktoren

Meistens ist die Plexusparese durch eine vermehrte Dehnung des Armnervengeflechtes bedingt und mit einer erschwerten Geburt assoziiert, wenn nach dem zuerst geborenen Kopf sich die kindliche Schulter verhakt und bei der Geburtshilfe vermehrt Zug auf die Halsregion ausgeübt wird (siehe Schulterdystokie). Diese Notfallsituation ereignet sich vermehrt bei einem erhöhten Geburtsgewicht des Neugeborenen (Makrosomie, d. h. ein Geburtsgewicht über 4000 g), dem Einsatz von mechanischen Geburtshilfen (Zange, Vakuum) oder bei einer Notfallsituation wie beispielsweise einer Nabelschnurumschlingung oder einem plötzlichen Sauerstoffmangel des Föten. In seltenen Fällen kommt es bei Steißlage des Kindes unter einer normalen Entwicklung zu einer Abscherverletzung von einer oder mehreren Nervenwurzeln durch axialen Zug im Rückenmark (Nervenwurzelausrisse bei Steißgeburt). Auch im Rahmen eines Kaiserschnittes kann es durch erhöhte Zugwirkung auf den Hals des rasch zu entwickelnden Föten zu einer Plexusparese kommen.

Ausprägung

Die Anatomie des Plexus brachialis oberhalb des Schlüsselbeines (supraklavikulär) umfasst die fünf Nervenwurzeln C5, C6, C7, C8 und Th1 sowie die hieraus entstehenden drei Nervenstämme (Truncus superior, medius und inferior). Vereinfacht dargestellt versorgen die Wurzeln C5 und C6 die Schulter sowie die Ellenbogenbeugung; die Wurzel C7 den Brustmuskel und die Streckung des Ellenbogens; und C8 und Th1 die Hand.

Entsprechend wird bei klinischer Betrachtung beim Neugeborenen zwischen der oberen (die Wurzeln C5 und C6 betreffend), der erweitert oberen (zuzüglich C7) und der kompletten Plexusparese (alle Wurzeln sind betroffen) unterschieden. Ganz selten ist der Schaden auf den mittleren Teil des Plexus brachialis zentriert (C7- zentrierte Parese). Eine rein untere Parese mit Beteiligung der Wurzeln C8 und Th1 allein, wie sie bei Erwachsenen bei Unfallverletzungen entstehen kann, ist beim Neugeborenen äußerst selten, bzw. umstritten oder nicht existent.

Das Verletzungsausmaß an den jeweiligen Nervenwurzeln kann aufgrund der unterschiedlichen Zugkraft und unterschiedlicher anatomisch vorgegebener Haltemechanismen (Bandstrukturen) auch von Wurzel zu Wurzel sehr unterschiedlich sein. Mit zunehmender Zugkraft kommt es zuerst zur reinen Dehnung des Nerven, dann zu Einrissen, Durchrissen und schließlich als schwerste Nervenverletzung zum Ausriss von Wurzelanteilen aus dem Rückenmark, und schließlich zu einem oder mehreren vollständigen Wurzelausrissen. Bei letzteren handelt es sich um rückenmarksnahe Verletzungen (Schädigungen des zentralen Nervensystems), die vermehrt bei Steißlage an den Wurzeln C5 und C6 und bei schweren Zugschäden im Rahmen einer kompletten Plexusparese an den unteren Wurzeln C8 und Th1 entstehen.

Behandlung

Schulterkontraktur und glenohumerale Fehlentwicklung

Wenn gegenläufige Muskelgruppen an einem Gelenk durch eine in den einzelnen Muskeln unterschiedlich ausgeprägte Lähmung ein nicht ausgeglichenes Kräfteverhältnis einrichten, werden die knöchernen Gelenkpartner verformt. Bei der kindlichen Plexusparese sind die verschiedenen Gelenke der oberen Extremität unterschiedlich beteiligt. An der Schulter kommt es durch die unterschiedliche Erholung der innen- und außenrotierenden Muskeln zu einer Fehlstellung des Humeruskopfes in Innenrotation, wobei die Gelenkkapsel schrumpft, damit die Beweglichkeit des glenohumeralen Gelenkes eingeschränkt wird und der Humeruskopf sich zunehmend nach hinten verlagert. Er nimmt damit eine dorsale, exzentrische Position ein und die kleine Gelenkwanne des Schulterblattes verformt sich mit einer hinteren Ausziehung und vorderen Verkümmerung. Das sich so progressiv und nachhaltig verformende Gelenk (glenohumerale Dysplasie) wird aufgrund des biomechanisch ungünstigen Kräfteverhältnis anfälliger für Verschleißerscheinungen (Omarthrose). Auch am Ellenbogen und im Handgelenk kann es zu Gelenkveränderungen kommen: Auskugeln des Speichenköpfchens, Ellenbogengelenkkontraktur, vermindertes Wachstum des Ellenköpfchens mit seitlicher Abweichung des Handgelenkes.

Insbesondere die Innenrotationskontraktur der Schulter erfordert eine konsequente Behandlung durch frühzeitige Dehnübungen und ggf. eine chirurgische Stufentherapie (Botulinumtoxin Behandlung des innenrotierenden M. subscapularis, Gipsruhigstellung in Außenrotation nach manueller Reposition des Gelenkes in Außenrotation, Neuansteuerung des für die aktive Außenrotation zuständigen N. suprascapularis, operative Schulterlösung, Muskelverlagerung zur Verstärkung der aktiven Außenrotation der Schulter).

Allgemeine Hinweise

Neben der konservativen und operativen Behandlung sind für die Eltern und betroffenen Kinder viele allgemeine Hinweise zur Lebensführung, juristischen Aufarbeitung und zum progressiven Einleben in unsere Umwelt hilfreich. Es ist unbedingt wichtig, das Kind mit seiner veränderten Motorik nicht als global behindert abzustempeln oder bei seinen Bemühungen im Sport durch leistungsorientierte Bewertung zu demotivieren: In Kindergarten und Schule müssen alle berücksichtigen, dass eine Armlähmung Nutzen und Bewegungsausmaß des Armes individuell einschränken und demnach von der Willkür nicht beeinflussbare unveränderbare körperliche Merkmale sind, die nicht Benotungsgegenstand sein dürfen. Außerdem führt die verringerte Funktion auf Dauer zu einer relativen Vernachlässigung (neglect) des Armes, zu einem veränderten und mitunter "gestörten" Körperbild und Selbstwertgefühl, das sich gerade in der Pubertät nachteilig bzw. belastend auswirken kann.

Auch wenn es keine medizinisch begründeten Einschränkungen bei Sport gibt, so ist der Arm nur begrenzt belastbar und kräftig. Dies kann Auswahl der Sportarten, Leistungsdauer und natürlich auch die Berufswahl erheblich beeinflussen.

Prognose

Die Entwicklung ist individuell und orientiert sich an der Verletzungsschwere (Anzahl und Schwere der Nervenwurzelverletzungen, insbesondere Anwesenheit von Wurzelausrissen), dem Umfang der mikrochirurgischen Nervenrekonstruktion, an begleitenden Wachstumsstörungen, der Art und Anzahl der Sekundäreingriffe, aber auch der physiotherapeutische Betreuung, und dem Einfluss anderer Krankheiten, insbesondere auch dem kindlichen Übergewicht.

Diskussionspunkte

Weder in der Entstehung, Diagnosesicherung noch der konservativen und operativen Behandlung besteht absolute Einigkeit. Medizinisches Wissen ist im Fluss, und verschiedene Ansichten von Eltern und Chirurgen führen zu durchaus individuellen Behandlungsplänen und Endresultaten. Auch der Stellenwert krankengymnastischer Maßnahmen (und ihrer Vergütung) wird unterschiedlich diskutiert. Entscheidungen bezüglich einer Nervenrekonstruktion müssen aufgrund des zunehmenden Muskelschwundes in den ersten Lebensmonaten gefällt werden, sind aber bezüglich des Zeitschemas und der genauen Operationsschritte behandlerspezifisch. Ähnlich ist es bei der Auswahl der Sekundäreingriffe. Wie sich die Plexusparese auf das weitere Leben auswirkt, ist nur lückenhaft untersucht und Gegenstand eines regelmäßigen Gedankenaustauschs zwischen Eltern, Betroffenen und Therapeuten.

Die juristische Auseinandersetzung um die Verantwortung und Rechtsfolgen beim Auftreten einer Plexusparese ist sehr komplex. Stellt sich die Verursachung als behandlungsfehlerhaft dar, können daraus Schmerzensgeld und Schadensersatzansprüche entstehen. Sie können erheblich sein, weil sie Folgekosten und das Leiden für das gesamte restliche Leben kompensieren sollen. Ein Behandlungsfehler liegt etwa bei der Anwendung des absolut kontraindizierten Kristeller-Handgriffs bei bestehender Schulterdystokie vor. Aufgrund der Besonderheiten des Arzthaftungsrechts kann jedoch nicht gesagt werden, dass jede geburtstraumatische Plexusparese zwangsläufig einen Fall der Arzthaftung nach sich zieht.^[1]

Literatur

• J. Bahm: Obstetric brachial plexus palsy – clinics, pathophysiology and surgical treatment. In: Handchir Mikrochir Plast Chir. 2003 35, S. 83–97.
• J. Bahm, L. Meinecke, V. Brandenbusch, G. Rau, C. Disselhorst-Klug: High spatial resolution electromyography and video-assisted movement analysis in children with obstetric brachial plexus palsy. In: Hand Clinics. 2003 19, S. 393–399.
• J. Bahm: Secondary procedures in obstetric brachial plexus lesions. In: Handchir Mikrochir Plast Chir, 2004 36, S. 37–46.
• J. Bahm, M. Becker, C. Disselhorst-Klug, C. Williams, L. Meinecke, H. Müller, B. Sellhaus, J. M. Schröder, G. Rau: In: Surgical Strategy in Obstetric Brachial Plexus Palsy - the Aachen Experience. Seminars in Plastic Surgery 2004 18, S. 285–299.
• J. Bahm, H. Noaman, M. Becker: The dorsal approach to the suprascapular nerve in neuromuscular reanimation for obstetric brachial plexus lesions. In: Plast Reconstr Surg. 2005 115, S. 240–244.
• J. Bahm, C. Ocampo-Pavez, H. Noaman: Microsurgical technique in obstetric brachial plexus repair : a personal experience in 200 cases over 10 years. In: J Brachial Plexus Peripheral Nerve Injury. 2007 2, S. 1–7.
• J. Bahm, B. Wein, G. Alhares, C. Dogan, K. Radermacher, F. Schuind: Assessment and treatment of glenohumeral joint deformities in children suffering from obstetric brachial plexus palsy. In: J Ped Orthop. 2007 16B, S. 243–251.
• J. Bahm: Changes in rotatory movements of the shoulder after obstetric brachial plexus lesion : clinical condition, surgery, and analysis of objective prognostic factors. Habilitationsschrift. Freie Universität Brüssel, 2011.

Differentialdiagnostik

Abzugrenzen ist die geburtstraumatische Epiphyseolysis capitis humeri.^[2]

Siehe auch

• Die Plexusparese beim Kind: Behandlungsstrategie, Langzeitergebnisse und Prognose. In: Dtsch Arztebl Int. 2009; 106(6), S. 83–90. doi:10.3238/arztebl.2009.0083
• R. Giunta: Geburtstraumatische Armplexusparese - Chancen einer frühzeitigen Operation. In: Pädiatrische Praxis. 2006, 68, S. 181–192.
• Dorit von Aufschnaiter: Plexus-brachialis-Parese. In: Antje Hüter-Becker, Mechthild Dölken (Hrsg.): Physiotherapie in der Pädiatrie. 2. Auflage. Thiemeverlag, Stuttgart 2010, ISBN 978-3-13-129512-5, S. 317–332.

Weblinks

• Brachial Plexus Injury: Description & illustrations. Cincinnati Children’s Hospital, health information website. (revision 9/09 - see bottom of webpage). Abgerufen am 11. Oktober 2009
• A. Bienstock, J. Y. S. Kim, (Updated July 13 2009). Brachial Plexus Surgery article, with overview of brachial plexus injury. Emedicine. Abgerufen am 11. Oktober 2009
• Plexuskinder e.V., Gemeinnützige Organisation
• United Brachial Plexus Network, UBPN, Inc., Gemeinnützige Organisation
• www.obstetricalpalsy.net, Informationsseite

Einzelnachweise

1. ↑ Erläuterungen zur medizinrechtlichen Aufarbeitung von geburtstraumatischen Plexusparesen, abgerufen am 13. Dezember 2015
2. ↑ Rachelle Goldfisher, John Amodio: Separation of the Proximal Humeral Epiphysis in the Newborn: Rapid Diagnosis with Ultrasonography. In: Case Reports in Pediatrics. 2015, 2015, S. 1, doi:10.1155/2015/825413.

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