Heilung durch Einbildung#
Placebos stehen zwar nach wie vor unter dem ethischen Verdacht der Verlogenheit – doch wird von der Forschung immer genauer begriffen, dass (und wie) sie wirken.#
Von der Zeitschrift Wiener Zeitung, freundlicherweise zur Verfügung gestellt. (Samstag, 22. November 2008)
von
Peter Markl
Den Placebo-Effekt gibt es wahrscheinlich schon, seit es Krankheiten und Patienten gibt – und Rituale, welche die Hoffnung zu erwecken vermögen, geheilt zu werden. In den letzten Jahren ist es der wissenschaftlichen Forschung zweifellos gelungen, die immer wieder aufkommenden Zweifel an der Existenz von Placebo-Effekten wenigstens bei der Therapie bestimmter Erkrankungen zu widerlegen. Dies gelang nicht zuletzt dank der Entdeckung einer Reihe von Mechanismen, welche die Entstehung von Placebo-Effekten erklären. Aber die Frage, wie man mit Placebo-Effekten medizinisch umgehen sollte, ist noch offen und von unverminderter Aktualität. Letzter Beleg dafür ist eine jüngst im „British Medical Journal“ veröffentlichte Studie über die Haltung amerikanischer Internisten und Rheumatologen zu „Placebo-Therapien“, die heute in der klinischen Medizin aus ethischen Gründen umstritten sind.
„Inert“ und „aktiv“#
Ein Teil der Schwierigkeiten in der manchmal etwas verwirrenden Diskussion um Placebo-Therapien rührt daher, dass der Begriff Placebo je nach Kontext in verschiedenen Bedeutungen angewandt wird. Sehr oft – vor allem bei der Diskussion um kontrollierte klinische Versuche zur Prüfung der Wirksamkeit eines Medikaments – versteht man unter einem Placebo eine physiologisch „inerte“ (also wirkungslose) Substanz, die aber – sofern im Rahmen einer medizinischen Therapie verabreicht – trotzdem einen positiven „Placebo-Effekt“ auslöst. Immer häufiger verwenden Ärzte im Rahmen einer Therapie jedoch nicht an sich „inerte“, sondern „aktive“ Placebos (Scheinplacebos): Das sind Stoffe, die nur in Bezug auf die zu behandelnde Krankheit „inert“ sind. Sie enthalten sehr wohl einen bestimmten Wirkstoff, von dem man aber weiß, dass er bei der Erkrankung, gegen welche sich die Therapie richtet, an sich nichts bewirkt. In der jüngsten amerikanischen Studie wurde schließlich unter einer Placebo-Therapie jede Behandlung verstanden, deren Effekt auf die positiven Erwartungen und Hoffnungen zurückgeht, die sie in den Patienten erweckt, und nicht – wie bei normalen Medikamenten – auf naturwissenschaftlich geklärte und daher plausible physiologische Mechanismen. Die Verschreibung „aktiver“ Placebos wurde in dieser Studie ebenfalls als eine Art von Placebo-Therapie eingestuft. Dass der Arzt und seine Zeremonien zu den wesentlichen Komponenten einer Therapie gehören, haben die Heilkundigen ja seit altersher gewusst. (Michel de Montaigne zum Beispiel setzte sich 1572 in seinen „Essays“ mit dem Thema „Der Arzt als Placebo“ auseinander.) Bis etwa 1960 hatten nur wenige Ärzte ethische Bedenken, wenn sie ihren Patienten inerte Substanzen verschrieben, die einen Placebo-Effekt auslösen oder wenigstens verhindern können, dass die Patienten die Praxis ohne ein Rezept verlassen mussten. Seither ist jedoch die Versuchung, zu Placebos zu greifen, durch die Entwicklung effektiver Medikamente stark reduziert und ihr Einsatz in der klinischen Praxis immer umstrittener geworden. Die Gegner von Placebo-Verschreibungen weisen darauf hin, dass dadurch die Autonomie der Patienten verletzt werde, welche im Grunde auf der informierten Zustimmung der Patienten zu einer Behandlung beruhe. Aus dieser Sicht ist eine solche Zustimmung nur dann zu erreichen, wenn der Arzt die Patienten über die Wirkungslosigkeit der Behandlung nicht im Unklaren lässt. Andere sehen im Einsatz von Placebos dagegen keinen Verstoß gegen die Ethik in der Medizin, weil sie der Ansicht sind, eine Zustimmung zu einer Behandlung sei auch mit geschickten Formulierungen zu erreichen, welche zwar die Wirkungslosigkeit verschweigen, aber dennoch keinen Betrug darstellen.
Neue Perspektiven#
Der Wandel in der Bewertung des Placebo-Einsatzes kam 2001 mit einer gewichtigen Publikation im „New England Journal of Medicine“, in der zwei dänische Epidemiologen alle zur Wirksamkeit von Placebo-Behandlungen vorliegenden klinischen Versuche kritisch sichteten und zu dem Schluss kamen, dass „außerhalb des Kontexts klinischer Versuche der Einsatz von Placebos nicht gerechtfertigt werden kann“. Fünf Jahre später hat die einflussreiche American Medical Association darauf mit einem herben Kommentar regiert: „Ob zur Diagnose oder zur Behandlung: Ärzte dürfen Placebos nur dann einsetzen, wenn der Patient darüber informiert wurde und dem Gebrauch zugestimmt hat.“ Parallel dazu gab es während dieser Zeit in der Erforschung der Mechanismen der Placebo-Effekte noch eine andere Entwicklung, welche die Sicht auf Placebo-Therapien erneut verändert hat. Jetzt geht es nicht mehr in erster Linie um die Frage, ob es einen Placebo-Effekt überhaupt gibt und auf welchen Wegen er von „inerten“ Substanzen ausgelöst werden kann. Vielmehr geht es um die Frage, durch welche psychologischen und psychosozialen Faktoren im Rahmen des Rituals medizinischer Therapien heilende Erwartungen und Hoffnungen ausgelöst werden können. Der italienische Spezialist Fabrizio Benedetti von der Universität Turin – dessen Name schon vage Assoziationen zu seinem Spezialfach hervorruft – hat kürzlich mit zwei Kollegen eine diesbezüglich umfassende Übersicht veröffentlicht. Besonders bei der Schmerztherapie entdeckten die Forscher wider Erwarten große Effekte. Die bildgebenden Verfahren der heutigen Neurophysiologie haben gezeigt, in welchen neuronalen Netzwerken jene Prozesse ablaufen, die als Erwartung einer Schmerzlinderung erlebt werden. Außerdem wurden die bei der Aktivierung des Netzwerkes bewirkten molekularen Veränderungen in den neuronalen Schaltkreisen analysiert, deren Aktivität mit Schmerzen einhergeht. Es ist im Verlauf dieser Studien immer klarer geworden, dass es eine Reihe verschiedener Mechanismen gibt, durch die Placebo-Effekte ausgelöst werden können. So können etwa viele Effekte, die im Hormonsystem, Immunsystem und bei den Atmungsfunktionen aufgespürt werden, als klassische Konditionierungsfälle erklärt werden: Das Ritual aktiviert Emotionen und Gedächtnisinhalte, die in einem ähnlichen Kontext erlebt und in den neuronalen Netzwerken des Gedächtnisses deponiert worden waren. Lange Zeit ist nicht systematisch untersucht worden, wie amerikanische Ärzte angesichts der plakatierten Skepsis ihrer Standesvertretung im Hinblick auf die Vertretbarkeit von Placebo-Therapien reagiert haben. Die jetzt im „British Medical Journal“ veröffentlichte Arbeit beschreibt erstmals die Resultate der wahrscheinlich methodisch sorgfältigsten Untersuchung über die Verbreitung von Placebo-Therapien in der Praxis. Als repräsentative Stichprobe wurden 1200 praktizierende Internisten und Rheumatologen ausgewählt, die gebeten wurden, einen sorgfältig entworfenen Fragebogen auszufüllen. 679 von ihnen haben das auch getan. Etwa die Hälfte von ihnen gab an, regelmäßig Placebo-Therapien anzuwenden, wobei allerdings nur sehr wenige zu „inerten“ Placebos – wie Zuckerpillen (drei Prozent ) oder Kochsalzinjektionen (zwei Prozent) – griffen. Die meisten Ärzte versuchten hingegen, mit „aktiven“ Placebos den Effekt der eigentlichen Behandlung zu erhöhen, wobei die als „Scheinplacebos“ eingesetzten Medikamente schon an sich eine Verbesserung des Zustands der Patienten mit sich bringen konnten. Etwa 40 Prozent der auf den Fragebogen positiv antwortenden Ärzte hatten im letzten Jahr rezeptfrei erhältliche schmerzstillende Mittel und weitere 40 Prozent Vitaminpillen verschrieben. Erstaunlicher ist jedoch, dass nicht weniger als 13 Prozent sogar Antibiotika oder – weitere 13 Prozent – auch Sedativa verwendeten.
Placebo und Schmerzen#
Kein Wunder, dass sich unter diesen Umständen der Zustand der Patienten häufig verbesserte! Bei der Information der Patienten über die vorgeschlagene Therapie wurde der Ausdruck „Placebo“ kaum verwendet. Man kommentierte die Verschreibung mit Sätzen wie: „Und da verschreibe ich Ihnen noch ein Medikament, das man zwar in Fällen wie dem Ihren normalerweise nicht einsetzt, das sich aber doch als günstig erweisen könnte“. Oder als „ein Medikament, von dem man günstige Auswirkungen auf Ihren Fall noch nicht kennt“. Auch Ärzte, die selbst keine Placebo-Therapie angewandt hatten, sahen in dieser Form der „Information“ von Patienten kein ethisches Problem. Wie stark sich der Placebo-Effekt auswirken kann, zeigt eine klinische Untersuchung zur Wirksamkeit von Morphin als schmerzstillendem Mittel. Man hatte dazu Patienten nach einer Operation in drei Gruppen geteilt, von denen die erste offen bezeichnete Morphin-Injektionen erhielt, die zweite die gleiche Dosis Morphin, ohne dass das ausgesprochen worden wäre, und die dritte Gruppe eine physiologische Kochsalzlösung, die man jedoch als starkes schmerzstillendes Mittel ankündigte: und dieses „inerte“ Placebo dämpfte die Schmerzen fast so intensiv wie die Injektion einer Dosis von Morphin im Bereich von 6 – 8 Milligramm, die nur etwas unterhalb der nach Operationen eingesetzten Morphin-Dosis von 10 – 12 Milligramm lag. Setzte man das Morphin „versteckt“ ein, musste man bis an die obere Grenze von 12 Milligramm gehen, um denselben Effekt hervorzurufen wie die reine Kochsalzlösung. Fabrizio Benedetti, der sogar in einzelnen Neuronen eines an Parkinson leidenden Patienten einen Placebo-Effekt nachweisen konnte, ist jedenfalls optimistisch: er glaubt, dass bald eine vollständige Beschreibung all jener neuronalen Netze im Gehirn vorliegen wird, deren Aktivität die als Placebo wirksamen Erwartungen erzeugt.
Literatur:#
- Jon C. Tilburt et al. (Department of Bioethics, USA National Institute of Health): Prescribing „placebo treatments“: Results of national survey of US internists and rheumatologists. British Medical Journal, online first BMJ/2008;337:a1938.
- Hrobjertsson, A., Gotzsche PC.: Is the Placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo treatment with no treatment. New England Journal of Medicine 344 (2001) S. 1594 – 1602.
- Donald D. Price, Damien G. Finniss, Fabrizio Benedetti: A Comprehensive Review of the Placebo Effect: Recent Advances and Current Thought. Annual Review in Psychology 2008. (Heft 59): S. 565 – 590.
- Luana Colloca, Fabrizio Benedetti: Placebos and Painkillers: is mind as real as matter? Nature Reviews Neuroscience 6. Juli 2005, S. 545 – 552.
Peter Markl ist emeritierter Professor für Analytische Chemie an der Universität Wien, wo er auch Methodik der Naturwissenschaften lehrte. Er ist außerdem Mitglied des Konrad Lorenz-Instituts für Evolution und Kognitionsforschung sowie des Kuratoriums des Europäischen Forums Alpbach.
